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因“腰背痛10年,关节肿痛2年余

石医师   重庆市巴南区人民医院
腰背痛

主诉 病史

【一般资料】 患者男,63岁 【主诉】 因“腰背痛10年,关节肿痛2年余,加重1月”于2015年12月11日收住弋矶山医院。 【现病史】 10年前患者无明显诱因下出现腰骶部疼痛,以夜间为重,伴有翻身困难,久坐后亦出现腰背痛,活动后好转,在当地医院诊治,考虑“腰椎间盘突出症”,未治疗,渐出现弯腰及转身受限。两年前无明显诱因下出现双膝关节肿痛,渐累及左腕、左手近端指间关节及掌指关节,伴有左侧颞颌关节疼痛,不能张口,2013年12月于我院门诊就诊,门诊查类风湿因子:107.7IU/mL,C反应蛋白:34mg/L,红细胞沉降率:27mm/h,诊断为“老年类风湿关节炎”,予以甲氨蝶呤10mgqw、柳氮磺吡啶0.75gbid、美洛昔康分散片7.5mgqd治疗,关节肿痛好转,患者门诊规律复诊。2014年10月患者自觉关节肿痛缓解并自行停药,半月后再发关节肿痛,累及左肘、左踝、左膝,给予泼尼松7.5mgqd、来氟米特10mgqd、雷公藤多苷10mgtid、骨化三醇0.25μgqd治疗后病情好转,患者规律服药,门诊激素渐减量至2.5mgqd。入院前患者再次出现双腕、双侧PIP及MCP、左侧颞颌关节、双肩、双膝关节肿痛,伴有右侧髋关节及颈部疼痛。

查体 辅查

【体格检查】 脊柱生理曲度消失,颈部前屈、后伸及旋转活动受限,胸廓扩张度70px,Schber试验(+),指地距1250px。左PIP2S+T+,左MCP3S+T+,右MCP3S+T+,双腕关节S+T+,右膝关节S-T+,左侧颞颌关节压痛阳性,右侧髋关节外展受限,双侧4字征阳性。 【辅助检查】 实验室检查,ESR:25.0mm/h,RF:128.20IU/mL,CRP:48.20mg/L,IgA:2.08g/L,IgG:12.53g/L,抗CCP抗体:74RU/mL,HLA-B27:阳性,抗核抗体:阴性,多肿瘤标志物正常。特殊检查,双手正位片:左腕关节面模糊,间隙变窄,可见囊性变,左侧部分PIP、MCP关节间隙模糊,右腕关节MRI示:右腕部异常改变,考虑炎性病变。心脏彩超示:升主动脉硬化,主动脉瓣轻度反流,左室舒张功能减退,左室收缩功能正常。腹部B超示:右肾囊肿。胸腰及骨盆平片:椎间隙存在、欠等称,椎旁韧带钙化呈竹节样改变,双侧骶髂关节间隙消失,双髋关节面骨质增生,符合强直性脊柱炎。骶髂关节CT示:双侧骶髂关节强直(大部骨性融合)。

诊断 处理

【治疗】 给予安佰诺注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、患者家庭经济状况不佳,予以醋酸泼尼松5mgtid,沙利度胺50mgqn,骨化三醇0.25μgqd,雷公藤多苷20mgbid,甲氨蝶呤7.5mgqw,奥美拉唑40mgqd治疗1周后,关节肿痛及颈痛改善,复查CRP:7.06mg/L,ESR:14.0mm/h,予以出院。3月后激素逐渐停用,雷公藤多苷增加至20mgtid。随访至今,患者全身无疼痛,未出现药物不良反应。

发布于 20-02-24 13:50

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