巨大冈下肌钙化性肌腱炎-医联

主诉病史

患者，女，63岁，已婚。因“右肩疼痛伴活动受限7个月，加重2个月”于2018年7月2日入住简阳市人民医院。患者于7个月前无诱因出现右肩关节疼痛伴活动受限，伴明显夜间疼痛，影响患者睡眠，活动受限以外展、后伸受限明显，需长期服用非甾体类止痛药物后疼痛方有所缓解，其余未行特殊处理；2个月前患者自感右肩疼痛及活动受限症状进一步加重，经口服非甾体类止痛药及曲马多等止痛药症状仍无明显缓解，并伴有夜间痛，严重影响患者睡眠。视觉模拟疼痛评分8分。既往史：有“高血压”病史20+年，长期口服马来酸依托普利控制血压（量不详），血压控制不详；有“糖尿病”病史15+年，长期口服阿卡波糖1片（3次/d）、格列美脲2片（1次/d）控制血糖，血糖未监测；有“冠心病”病史5年，未服药。2年前患者有左腕摔伤史，具体不详；对磺胺类药物过敏。

查体辅查

体格检查（查体）：体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压144/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）。专科查体：右肩无明显红肿，三角肌轻度萎缩，右肩关节周围轻压痛，以肩峰下压痛明显；右肩关节主动活动及被动活动明显受限，外展、前屈、后伸及旋转活动均明显受限，外展约90°，前屈100°，后伸约5°；右肩Job征阳性，熊抱试验阳性，抬离试验阳性，内旋抗阻试验阳性，外旋抗阻试验阳性。右上肢末端血供、感觉、运动较好。辅助检查：肝肾功能、电解质、凝血常规无明显异常。血常规：白细胞计数5.99×109/L，红细胞计数3.70×1012/L，血红蛋白119g/L，血小板计数149×109/L，血细胞比容35.7%，中性粒细胞百分数57.6%，中性粒细胞绝对值3.45×109/L。C反应蛋白5mg/L。红细胞沉降率13mm/h。心脏超声：左心房增大。右上肢血管超声：右侧尺动脉内膜增厚不光滑伴散在钙点及钙斑形成，部分段管腔狭窄、闭塞伴侧支血管形成。右肩关节“Y”位X线片及肩关节正位X线片提示：肩峰下方可见高密度云雾状钙化影；右肩关节CT提示：肩峰下与肱骨大结节间见团块状高密度影；右肩关节MRI提示：肩峰下低信号影，肩袖无明显撕裂。

诊断处理

入院诊断：肩袖钙化性肌腱炎，高血压病，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院后完善相关术前准备，行关节镜下肩关节腔清理、钙化灶清除、肩袖修复术。手术方法：全身麻醉后，取左侧漂浮体位，特制牵引架行右上肢牵引；建立后侧关节镜入路进入盂肱关节探查肱盂关节有无损伤；建立前方关节镜入路进入肩峰下滑囊，探查肩袖表面，刨削器清理增生滑膜，于冈上肌腱与冈下肌腱之间及冈下肌腱表面见灰白样隆起改变，肩袖表面退变，而未见典型“草莓斑”征象，用硬膜针刺破肩袖表面可见牙膏样白色物溢出（取部分病变组织行病理检查），呈现典型“暴风雪”征象；彻底清除增生滑膜及钙化灶后，肩袖全层缺损面积约2CM（长）×1CM（宽），采用铆钉修复肩袖缺损处。术后病变组织送病理检查，确诊为肩袖钙化。术后右肩予以外展支架固定右肩外展约60°，4周内避免右肩主动活动；术后患者右肩疼痛即刻消失，当晚即因疼痛缓解而安静入睡，视觉模拟疼痛评分2分；右肩关节被动活动无明显受限，肩袖修复术后避免早期主动活动；术后复查X线片提示高密度钙化灶完全消失。术后4周去除外展支架行肩关节被动活动，6周后开始肩关节主动活动；术后9周随访患者无明显肩关节疼痛不适，肩关节功能活动良好。