反复心悸1月-医联

主诉病史

主诉：{反复心悸1月。} 现病史：男性56岁{缘患者于1月无明显诱因突发出现心悸，每次持续1-2小时可自行缓解，无伴胸闷、胸痛，无气促，平均每月发作3-4次，与活动、进食等无明显关系，为求诊治遂至我院门诊就诊，门诊以“心悸查因”收入我科，起病以来，患者无头晕、头痛，无畏寒、发热，无晕厥、黑矇，无咳嗽、咳痰，无气促，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻，大小便正常，近1年体重减轻，具体不详。} 既往史：{平时身体状况良好}，{既往“高血压病”病史约10年，最高收缩压达189mmHg，未规律服药治疗；有“痛风”病史20余年，发现2型糖尿病4年余，服用拜糖平治疗，血糖控制尚可。}，{2012年1月月曾在我科行CAG示:前降支近段扩张,中段明显狭窄约95%；左冠旋支远段狭窄50%；右冠动脉中段狭窄约40%。进一步在前降支植入3.5×33mm EXCEL支架。术后坚持遵医嘱服药治疗。2014年10月曾复查CTA时前降支中段支架内通畅。曾在本科多次住院，末次住院时间为2018年，出院诊断：1、高血压病3级 2、冠心病稳定性心绞痛前降支支架植入术后心脏扩大心功能I级 3、2型糖尿病 4、痛风缓解期 5、胆囊炎 6、胆囊息肉样病变 7、前列腺增生。} ，{预防接种史不详}，{否认结核病史} ，{否认其他传染性病史}，{否认外伤史}，{2012年行冠状动脉前降支支架植入术}，{自诉对“激素”过敏，具体不详。}，{否认食物过敏史}，{{否认输血史} 。

查体辅查

入院查体：{体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压186/107mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。} 诊疗经过：入院后完善相关检查：糖化血红蛋白 6.8%，空腹血糖 6.54mmol/L，肾功尿酸 562.58μmol/L，乙肝五项表面抗原、C抗体、E抗体阳性，心肌标志物两项、肝功、血脂、甲状腺功能、血常规、凝血功能、餐后2小时血糖、电解质、大便常规、免疫三项、尿常规、肿瘤常规未见明显异常。胸片：1、考虑双下肺慢性炎症。 2、心影增大，主动脉硬化。心脏彩超：主动脉瓣退行性变伴少量返流，EF:67%。腹部彩超：1、胆囊实性等回声团：符合胆囊息肉样病变声像。 2、符合前列腺增生声像。 3、肝、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。冠脉CTA：对比2017-03-11片： 1、冠状动脉硬化。 2、右冠状动脉管壁多发点状钙化，管腔多发不规则狭窄，中段最窄约30-40%。同前。 3、前降支中段支架植入术后，支架内通畅；新见支架近段少许非钙化斑，局部管腔狭窄约55-65%。 4、旋支管壁僵硬，近段管腔狭窄40-50%。同前。全腹部CT+增强：1.前列腺明显增大伴少许钙化，局部凸入膀胱并异常强化，必要时MR进一步检查。 2.肠管未见明确肿块，请结合临床。肠镜提示：1、大肠多发管状腺瘤（横结肠肿物待排癌变） 2、内痔。病理：快速石蜡切片报告：1、“A肝曲”管状腺瘤。2、“B横结肠”绒毛状管状腺瘤伴腺体中度非典型增生，请进一步检查。3、“C乙状结肠”管状腺瘤。

诊断处理

出院诊断：{1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（ 1)稳定性心绞痛；2)前降支支架植入术后；3)心功能Ⅰ级） 2.高血压病3级（ 3.2型糖尿病 4.痛风 5.前列腺增生 6.结肠多发腺瘤性息肉 } 入院后调整用药氯沙坦钾氢氯噻嗪片控制血压，冠心病二级预防、控制血糖等治疗。