胸闷、气短、活动后加重-医联

主诉病史

【一般资料】男67岁【主诉】胸闷、气短、活动后加重一周【现病史】患者于1周前出现胸闷、气短、活动后加重。未经诊治，1周内症状逐渐加重，周身乏力。今来诊，门诊以“心力衰竭”为诊断收入我科，病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见：气短、活动后加重、不能平卧，胸闷，端坐呼吸，口唇发绀，饮食差，二便正常，睡眠正常。【既往史】高血压病史3年，血压最高达180/90mmHg；心功能不全病史5年；肺气肿病史3年；否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史。

查体辅查

【查体】体温：36.5℃脉搏：106次/分呼吸：20次/分血压：140/80mmHg。神清语明，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心率106次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别。【诊疗经过】予内科二级护理。低盐低脂饮食。吸氧3升/分。日一次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。配合0.9%氯化钠注射液100ml、左卡尼丁注射液10ml每日1静点；0.9%氯化钠注射液150ml、苦碟子丹红注射液治疗胸痛胸闷冠心病心绞痛。注射液40ml每日1次静点；脂肪乳注射液100ml每日1次静点；0.9%氯化钠注射液100ml每日2次冲路。口服倍他乐克片25mg日1次稳定心率