胆石症的腹腔镜手术-医联

主诉病史

【一般资料】女性,67岁, 【主诉】反复上腹部不适3年，再发10天，加重1天。【现病史】患者于3年前无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性隐痛，未放射至右腰背部，无明显恶心、呕吐，患者未在意，未行诊治。10天前患者进食后出现上腹部不适，无明显恶心、呕吐，未行诊治。昨日患者感上腹部不适加重，呈持续性疼痛，较前稍加重，无后腰背部疼痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无胸闷、心悸，无腹泻、尿黄，无恶心、呕吐，无晕厥、抽搐。于当地行输液等对症治疗后症状改善，现患者为求进一步诊治来我院就诊，查B超：胆囊萎缩伴结石可能，胆总管扩张，肝内胆管轻度扩张。为进一步诊治，门诊拟"萎缩性胆囊炎、胆囊结石"收入院。此次发病来精神可，食纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重未见明显异常。【既往史】平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，4年前因外伤致右下腿骨折，行手术治疗，现在钢板已取出；否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.1℃ ,P:87次/分,R:18次/分,BP:138/87/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：无病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：轻度，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。

诊断处理

【鉴别诊断】 (1)传染性肝炎：患者在出现腹痛、黄疸前常有如全身乏力、食欲不振等前驱症状；腹痛为肝区钝痛，不放射；黄疸出现迅速而消失比较缓慢；腹部CT胆囊未见明显异常，目前可以排除。 (2)胆道蛔虫症：患者一般年龄较轻，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且特殊钻顶感发作时常伴有恶心呕吐，常可有吐出蛔虫病史；患者无病史，故暂不考虑。 (3)胰头癌：患者一般年龄较大，多在50岁以上，起病隐晦，常先有黄疸后有腹痛；黄疸属进行性加深，腹痛不常有，多为上腹部持续性隐痛，往往向后背部牵涉。患者腹部CT检查未见明显的占位，目前可以排除。【诊治经过】入院后完善相关检查，予鸡骨草胶囊疏肝利胆，抗感染解痉治疗患者腹痛不适好转，2019-03-20 肝功能常规:总胆红素 41.2(umol/L)↑，直接胆红素 14.6(umol/L)↑，谷丙转氨酶 350(U/L)↑，谷草转氨酶 211(U/L)↑，r-谷氨酰转肽酶 1528(U/L)↑；肝功能损伤明显，腹部CT示1、胆囊密度不均、胆总管稍扩张2、肝脏钙化灶3、胰头低密度影4、建议增强CT检查或MRCP检查，MRCP示1、胆总管结石、胆总管轻度扩张2、胆囊信号不均、胆囊壁增厚，无明显手术禁忌，于入院后第三天在全麻下行腹腔镜下胆总管取石术+T管引流+胆囊切除术,手术顺利，术后予抗感染护肝补液等治疗，患者术后恢复好，病理示慢性胆囊炎，胆囊结石，复查肝功能明显好转，患者术后恢复顺利，目前病情平稳，予出院。