乙肝患者腹胀腹痛10多天-医联

主诉病史

【一般资料】男性,61岁【主诉】腹部胀痛十余天【现病史】患者近十余天来无明显诱因下感腹痛、腹胀，以右上腹及中上腹为主，伴纳差，伴嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，时有胸闷、气喘，自服利尿剂无明显好转，今来我院就诊，为进一步诊治，拟“肝硬化”收住入院。病程中患者无头晕、头痛，无视物旋转，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无尿频尿急尿痛。神志清，精神可，食纳睡眠差，大便正常，尿量少。【既往史】既往有乙肝肝硬化、腹水、脾大、门静脉血栓、胆囊结石病史，否认结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃ ,P:79次/分,R:18次/分,BP:92/61/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：无病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：有，瞳孔：等大等圆 3mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：乳房：发育正常，乳房肿块：无。

诊断处理

【鉴别诊断】（1）结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别。后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。患者无结核病史，目前暂时不考虑。（2）癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中找见癌细胞。患者有乙肝病史，目前首要考虑为乙肝导致的腹水，但是肿瘤导致的腹水还不能排除，需要进一步检查腹部核磁共振以及CT排除。【诊治经过】患者入院后完善相关检查，全胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。CT腹部：肝硬化、肝脏低密度影；腹腔脂肪密度不均、腹腔积液；胆囊密度增高；后腹膜结节；左肾低密度灶；心包增厚钙化；建议作增强CT扫描。彩超：慢性肝病；肝硬化；肝内多发低回声，建议进一步检查；脾肿大；门静脉增宽伴栓子形成；胆囊结石，内部增厚明显胆囊壁赘生物，请结合临床；腹腔大量积液。腹部MRI：肝硬化、肝脏多发硬化结节、肿块，MT可能；腹腔积液；门静脉左支充盈欠佳，考虑伴栓塞不除外；部分网膜增厚；胆囊结石；双肾囊肿；脾门区结节，副脾可能；后腹膜结节。血常规:白细胞数 11.8(*10^9/L)↑，红细胞 2.86(*10^12/L)↓，血红蛋白 99(g/L)↓，中性粒细胞% 0.898↑，中性粒细胞# 10.60(*10^9/L)↑；尿常规:白细胞 40(ul)↑；凝血酶原活动度 63.7(%)↓，D-D二聚体 >80000(ug/L)↑；血氨 53.6(umol/L)↑；钠 122.7(mmol/L)↓，氯 86.4(mmol/L)↓，尿素 13.41(mmol/L)↑，肌酐 210.5(umol/L)↑，尿酸 641.7(umol/L)↑；总胆红素 139.4(umol/L)↑，直接胆红素 132.6(umol/L)↑，白蛋白 28.2(g/L)↓，谷丙转氨酶 63(U/L)↑，r-谷氨酰转肽酶 381(U/L)↑；甘油三脂 1.72(mmol/L)↑；CA125 400.40(U/mL)↑；甲胎蛋白 41.54(ng/ml)↑；CA19-9 238.35(U/mL)↑；乙肝表面抗原-科美 >165.00(ng/ml) ，乙肝E抗体-科美 >26.40(NCU/ml) ，乙肝核心抗体-科美 >13.20(NCU/ml)；乙肝病毒DNA:4120000(IU/ml)↑；肌钙蛋白、血糖、癌胚抗原、丙肝抗体未见异常；经抗炎、保肝、护胃、利尿等对症处理症状好转，入院后给予胸腺五肽注射液用于慢性乙型肝炎患者的治疗，自身免疫性疾病，免疫缺陷病及肿瘤的辅助治疗、交代患者目前肝功能chiLd-pugh分级C级；无法行肝脏介入治疗，同时存在乙肝复制活跃，建议出院后继续进行抗病毒治疗。