右上肢麻木-医联

主诉病史

【一般资料】女性,58岁【主诉】颈部僵硬疼痛间作3年余，加重伴右上肢麻木一周。【现病史】患者缘于3年余前因劳累后出现颈部僵硬疼痛，间断服用“尪痹胶囊”等药物治疗，病情反复，迁延不愈。近1周来，患者劳累后颈部僵硬疼痛加重，活动明星受限，右上肢麻木，无活动障碍。无头痛头晕，无恶心呕吐。在诊所按摩治疗，症状略减轻。为明确诊治，今入我院治疗。【既往史】既往体健。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:35.9℃ ,P:71次/分,R:16次/分,BP:130/70/mmhg。神清，口角无歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。腰椎无叩击痛，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。【辅助检查】心电图：窦性心律，71次/分。颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈4/5、颈5/6及颈6/7椎间盘轻度后突出。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.肩周炎：病变在肩肱关节周围的软组织，主要症状和体征是肩关节的疼痛及功能受限，有自愈倾向。 2.脊髓肿瘤：与颈椎病之脊髓型有类似之处，但肿瘤多逐渐加重，而颈椎病症状多有间歇性。X线片、脊髓造影、MRI可鉴别。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予天丹通络胶囊治疗症见半身不遂偏身麻木、尪痹胶囊口服以舒筋止痛，氟比洛芬贴膏外用以消炎镇痛，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿，谷红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予中频治疗、激光治疗、颈椎病推拿治疗以缓解颈部不适症状。