头痛、头晕、肢体麻木无力-医联

主诉病史

【一般资料】男性,65岁, 【主诉】头痛、头晕伴左侧肢体麻木无力1天。【现病史】患者缘于昨日在安静状态下无明确诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，以双侧颞部为重。头晕，无视物旋转，无恶心呕吐。左侧肢体麻木无力，能持物及独立行走，无活动障碍，无跌倒发作，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。在家口服“养血清脑颗粒“等药物治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。刻下症：头痛、头晕、左侧肢体麻木无力。【既往史】有“高血压”病史10余年，血压最高达190/100mmHg，坚持服用“苯磺酸氨氯地平片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗，血压控制可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃ ,P:78次/分,R:16次/分,BP:130/90/mmhg。神清，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。胸廓对称，两侧呼吸动度一致，语颤无增强或者减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。【辅助检查】心电图：窦性心律，78次/分，电轴左偏。头颅CT：右侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

诊断处理

【诊断依据】 1.患者既往有“高血压”病史10余年，血压最高达190/100mmHg，坚持服用“苯磺酸氨氯地平片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗，血压控制可。 2.患者头痛，呈阵发性胀痛，以双侧颞部为重。头晕，无视物旋转，无恶心呕吐。左侧肢体麻木无力，能持物及独立行走，无活动障碍。 3.查体：BP：130/90mmHg。无口角歪斜，伸舌不偏。心肺未见异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，78次/分，电轴左偏。头颅CT：右侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。【鉴别诊断】 1.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。 2.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。予神经系统疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予天丹通络胶囊治疗症见半身不遂偏身麻木、阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，氨氯地平片、吲达帕胺缓释片口服以降压，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，疏血通注射液静点以活血化瘀，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。配合针灸治疗。中药颗粒剂予平肝潜阳、活血化瘀药物治疗。住院14天，病情稳定后出院。