感染咳嗽、咳痰-医联

主诉病史

【一般资料】女性,68岁, 【主诉】患者主因"咳嗽、咳痰5天"入院；【现病史】患者于入院前5天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴活动后气短，偶有胸闷，伴口干，无发热，无心慌，无恶心、呕吐，当地未处理，上述症状较前无缓解，为求诊治来我院，门诊以"慢性支气管炎伴感染"收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。【既往史】既往"慢性支气管炎"病史多年，每年天气转凉时发病，至来年天气转暖后渐好转；"肺气肿"病史多年；"支气管扩张"病史多年；"脑梗塞"病史7年余，经治疗未遗留明显后遗症，"冠心病"病史2年，未正规治疗；2017年07月19日在某大型医院查"肺功能：用力呼气量中度损伤，第一秒呼气容积重度损伤，肺通气功能中度损伤，最大通气量中度损伤"；2017年07月19日发作"室上性心动过速"，在某医院治疗后好转，期间查"肺部CT：肺炎、支气管炎、局限性肺气肿、支气管扩张"；"磺胺类"药物过敏；否认"高血压、脑出血、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"传染病病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认食物过敏史；预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.1℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:140/80/mmhg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作，言语清晰，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及干、湿性罗音，心率80次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌张力、肌力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。【辅助检查】心电图示：窦性心律、T波异常。血常规组合(抗凝血):CRP14.20mg/L、WBC14.5310~9//L↑、Neu#12.9510~9//L↑、NEU%89.11%↑、PLT240.0010~9/L；

诊断处理

【鉴别诊断】心力衰竭：多有心脏病史，可出现呼吸困难、食欲差、水肿等症状，查体双肺可出现湿罗音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等，心脏彩超、B型脑钠肽可助鉴别。【诊治经过】入院后给予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，测血压，陪留人；治疗上给予静点"头孢哌酮舒巴坦、氨溴索、多索茶碱、香丹注射液"以抗炎、化痰、平喘、改善冠脉微循环及对症支持治疗，密切观察病情变化。