缺血性脑血管病患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,55岁, 【主诉】间断头晕4天入院。【现病史】于入院前4天无明显诱因出现间断头晕,精神不佳,无视物旋转,无头痛,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊。查头CT示:未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入我科.患者自发病来,神志清,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常【既往史】既往腰椎间盘突出病史1年;否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:109/71mmhg。营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率70次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球无颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性Brudzinski征阴性。

诊断处理

【初步诊断】 1.缺血性脑血管病;2.腰椎间盘突出。【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.入院后给予注射用血塞通治疗脑血管疾病、送检血尿常规待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低低盐饮食