缺血性脑血管病患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,85岁, 【主诉】精神差1个月入院。【现病史】缘于入院前1个月,无明显诱因出现精神差,睡眠偏多,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。曾在当地诊所就诊,给以对症治疗(具体名量不详),效果不佳,今日为进一步诊治而来本院就诊,头颅磁共振:两侧脑室旁缺血性改变右基底节区陈旧腔梗。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。患者自发病来,精神、睡眠均差,食欲可,二便均正常。【既往史】既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年,常口服“消心痛、麝香保心丸、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、麝香保心丸”等药物治疗,高血压病史2年,规律口服“尼莫地平”等降压药物治疗,血压控制可,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:85次/分,R:19次/分,BP:134/79mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率68次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食,注射用血塞通用于活血祛瘀，通脉活络。