急诊自发性脑出血并脑疝形成放弃治疗-医联

主诉病史

【一般资料】女性,55岁【主诉】突发意识障碍2小时【现病史】患者家属称于同村人早上6点时发现患者突发意识障碍，呼之不应，家属赶到后急呼120以"昏迷待查'收入院。

查体辅查

【查体】 T:36℃,P:100次/分,R:10次/分,BP:268/160/mmhg。昏迷状态，GCS评分4分分（E1V1M2），被动体位，呼吸困难，双瞳孔散大，对光反射消失，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平肌软，肠鸣音存在，脊柱无畸形，肌张力无亢进，生理反射未引出，病理反射未引出。

诊断处理

【诊断依据】根据病史临床表现实验室检查可诊断1，女性55岁，突发意识障碍2小时，既往有高血压糖尿病心脏病病史。2，体检：体温：36.0℃,脉搏:100次/分,呼吸:10次/分,血压:268/160mmHg,昏迷状态，GCS评分4分分（E1V1M2），被动体位，呼吸困难，双瞳孔散大，对光反射消失,。3，头部CT：右侧基底节区脑出血伴血肿形成，破入脑室系统内。【鉴别诊断】 1、高血压脑出血：好发年龄在50～70岁，有高血压和动脉粥样硬化病史，急剧发病，初起为急性颅高压表现，可伴有失语、偏瘫，继之进入昏迷状态，严重者可在短时间内发生脑疝；核壳及丘脑出血有典型的\"三偏征（即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）\"；皮层及皮层下出血多以抽搐发病，昏迷较少见；小脑出血以眩晕及呕吐症状为主，可伴有眼震和共济失调，易发生脑积水；脑干出血90%位于桥脑，发病后迅速进入昏迷状态，呼吸循环不稳定，瞳孔针尖样，伴有四肢瘫及中枢性高热。头CT是确诊脑出血的首选检查，表现为脑内高密度、边缘清晰、有占位效应的病灶，吸收期病灶边缘模糊有水肿带。2、动脉瘤破裂：表现为蛛网膜下腔出血，血肿部位与动脉瘤部位一致，很少见于核壳与丘脑等高血压脑出血的好发部位，DSA是动脉瘤诊断的金标准。3、烟雾病（Moyamoya）：病因不明，以儿童多见。表现为颈内动脉末端或其分支大脑前、中动脉起始段进行性狭窄或闭塞，伴大脑基底异常纤细的新生血管网形成，以及广泛的颅内动脉之间和颅内外动脉之间形成血管吻合为特征的脑血管疾病。青少年型以缺血症状常见，也可表现为癫痫发作、感觉障碍、智力迟钝和头痛等。成年型以出血为常见。出血部位多为基底节、丘脑或脑室出血或SAH。CTA、MRA、DSA是确诊本病的主要检查方法。【诊治经过】 1、降颅压、止血、护脑、气管插管、备皮，重症监护；2、向家属交待病情：患者颅内出血量多，脑干受压，呼吸抑制，预后差。入院后立即给予气管插管，降压，脱水，护脑等处理，准备行脑室外引流术，向家属交代病情，告病危。手术效果预计不佳，患者家属因多种原因决定放弃手术治疗，拟保守治疗并观察后果。患者入院24小时仍呈深昏迷状态，GCS评分3分，无自主呼吸，予以气管插管呼吸机辅助呼吸。双侧瞳孔散大，对光无反射，血压、心率正常范围。家属商议后要求终止治疗，转回家中，已签字。