重度肺动脉高压患者行肝脏移植手术-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，45岁，68kg，【主诉】因“间断乏力4年，加重伴腹胀3d”入院【现病史】患者自述入院前未出现过呼吸困难、气促、胸闷、胸痛等症状，入院20d出现大量腹水后偶有呼吸困难。

查体辅查

【体格检查】 RR18次/分，HR65次/分，BP120/75mmHg。ECG元异常。胸部X线片示双肺纹理增粗。腹部超声示肝硬化、大量腹水。【辅助检查】 RBC2.73×1012/L，Hb80g/L，Plt36×109/L，PTa51%，Alb159/L，TBIL12.2μmol/L，肾功能及电解质正常。入手术室后开放外周静脉通路，局麻下经桡动脉穿刺置管监测动脉压，常规监测ECG、SpO2、PETCO2、体温、血糖等。

诊断处理

【治疗】采用液体加温仪和加温毯给患者保温。给予咪达唑仑3mg、瑞芬太尼100μg、罗库溴铵50mg、丙泊酚70mg快速诱导插管；以瑞芬太尼、罗库溴铵、异氟醚吸入维持麻醉，麻醉平稳。经右锁骨下静脉置三腔中心静脉导管连接血管活性药物，根据术中血流动力学变化情况调整多巴胺、去甲肾上腺素、前列地尔等的泵注速度。行右颈内静脉穿刺放置漂浮导管，测得平均肺动脉压（MPAP）53mmHg，CO6.7L/min，肺血管阻力（PVR）526dyn·s·cm-5。同外科医师评估病情，并向患者家属介绍高危风险后继续手术。术中处理：（1）无肝前期：使用具有滤过功能的输血器，防止输血导致的微血栓进一步阻塞肺动脉。持续泵入前列地尔10μg/h，后逐渐升至40μg/h，MPAP有所下降，特别是开腹引流出腹水5600ml后下降明显，PVR也下降至349dyn·s·cm-5。在保持血流动力学稳定的前提下，控制输液量，以补充白蛋白和血浆为主，并适当利尿。给予环磷腺苷保护心功能。（2）无肝期：手术采取经典非转流，时间60min，在适当补液并使用去甲肾上腺素后血流动力学能够维持稳定，MPAP下降明显。（3）新肝期：门脉开放后，BP下降而PAP再次升高，纠正低钙、酸中毒，肾上腺素40肚g，增加多巴胺、去甲肾上腺素和前列地尔用量，维持循环稳定。此后逐渐根据血流动力学变化减少泵注药物用量，并适当利尿保护肾功能。经以上处理后患者BP维持在100～120/50～60mmHg，PAP开始逐渐下降。手术历时近10h，患者带气管导管安返ICU病房。术后第2天拔除气管插管。术中出入量：除腹水外总出量约2500ml，其中失血约1100ml，尿量1400ml。入量约5150ml，其中红细胞800ml，血浆1600ml，5%蛋白水750ml，20%白蛋白400ml，复方电解质注射液1500ml，5%碳酸氢钠100ml。