重度肺动脉高压原位肝移植术-医联

主诉病史

【一般资料】男性，52岁，体重65kg。【主诉】因右上腹疼痛伴体重下降1个月，加重1周入院。

查体辅查

【体格检查】患者主诉剧烈活动后常出现呼吸困难与心前区不适。听诊肺动脉瓣区第2心音亢进。【辅助检查】心脏彩色多普勒超声示：右心室、左心房增大，平均肺动脉压（MPAP）48mmHg（1mmHg=0.133kPa），三尖瓣轻度返流，左室射血分数53%。血气分析示：pH值7.51，PaCO226mmHg，PaO282.9mmHg，SaO297.2%，Hb108g/L。

诊断处理

【诊断】原发性肝癌、乙肝肝硬化和肺动脉高压。拟于全麻下行原位肝移植术。【治疗】入室后开放右侧肘正中静脉通路，面罩吸入纯氧，氧流量5L/min，连接S/5麻醉监测仪监测ECG、SpO2、BP和BIS。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，连接Vigileo/FloTrac监测系统监测有创动脉压、心排血量（CO）和每搏变异度（SVV）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼50μg、依托咪酯13mg和顺苯磺酸阿曲库铵20mg，气管插管后行机械通气，VT500ml，RR12~15次/min，吸呼比1：2，氧流量2L/min，术中FiO260%，无肝期FiO2100%，并于无肝期及新肝期适当调整通气参数，维持PETCO230～35mmHg。经右颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管，用于监测中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）。麻醉维持：靶控输注异丙酚，效应室靶浓度1.0～2.5μg/ml，静脉输注瑞芬太尼100～300μg/h和顺苯磺酸阿曲库铵6.5mg/h，间断吸入0.5%～2.0%七氟醚。术中维持BIS值40—55。麻醉30min时，HR85次/min，MAP70mmHg，CVP10mmHg，CO10.6L/min，MPAP61mmHg，PCWP16mmHg，诊断为重度肺动脉高压。吸入一氧化氮7.5ppm，静脉输注前列地尔15ng·kg-1·min-1及酚妥拉明1.0μg·kg-1·min-1扩张肺血管；静脉输注磷酸肌酸钠0.5g/h营养心肌细胞；静脉注射托拉塞米10mg利尿；静脉输注硝酸甘油0.8μg·kg-1·min-1扩张容量血管，降低右心负荷；静脉输注多巴胺4μg·kg-1·min-1强心、保护肾功能。治疗2h后，HR95次/min，MAP66mmHg，CVP3mmHg，CO10.8L/min，MPAP40mmHg，PCWP12mmHg，PAP控制在中度肺动脉高压水平，而BP和CO无明显下降。与外科医生商议后决定继续手术，采用经典原位非转流肝移植术，肝血管吻合完毕后缓慢开放下腔静脉和门静脉。