糖尿病乳酸酸中毒-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，70岁【主诉】因呼吸困难9小时，昏迷1.5小时。【现病史】患者于上午10时左右无明显诱因下出现呼吸困难、深快，当时无发热、咳嗽、腹泻、呕吐，曾在外院就诊，按“心力衰竭”予利尿、平喘治疗，但无好转；于18时许出现呼吸变浅慢，神志不清，呼之不应，但全身无发绀，送我院急诊，测血压为65/40mmHg，瞳孔光反射迟钝，无病理征，以昏迷并休克收入院。以往有高血压史5年余，不规则治疗，具体用药不详；患者上月查出有脑梗死，并同时发现了糖尿病，治疗约10天好转出院。出院后在外院予二甲双胍肠溶片治疗，1500mg/d，未监测血糖。入院前3天有纳差、乏力现象，无腹泻、呕吐，未就诊。

查体辅查

【体格检查】体温36°C，呼吸36次/分，心率106次/分，血压70/42mmHg，昏迷，呼吸浅促，全身无发绀，两肺呼吸音粗，偶闻少许湿性啰音，心律齐，无杂音，肝脾肋下未触及，下肢无浮肿，病理征未引出。【辅助检查】入院后即予面罩高流量给氧、多巴胺升压，急查动脉血气分析示：pH6.856，PaCO215.9mmHg，PaO2162.9mmHg，HCO3-2.9mmol/L，BE-26.5mmol/L，乳酸25.3mmol/L,血糖14.7mmol/L，血酮体阴性；血常规：白细胞52×109/L，中性粒细胞40.6×109/L，血红蛋白110g/L，血小板318×109/L；肾功能：尿素氮26.7mmol/L，肌酐333μmol/L，尿酸1034μmol/L。【初步诊断】 ①2型糖尿病合并乳酸酸中毒昏迷并休克；②肺部感染。【治疗】即予补液、快速补碱、呼吸机辅助呼吸、胰岛素降血糖、血管活性药升压，以及积极抗感染、保护脑细胞功能、肾功能、补充能量等抢救措施，12小时补液3500ml，补充5%碳酸氢钠溶液1000ml。于次日7点，复查pH为7.18，PaO2123mmHg，PaCO228mmHg，BE-22.5mmol/L，乳酸12mmol/L，血压在升压药作用下维持90〜130/60〜70mmHg，无尿，予呋塞米利尿，血糖在小剂量胰岛素作用下维持在7〜12mmol/L，病人神志转模糊，继续少量补碱及以上其他治疗，至16日复查pH7.462，BE-1.7mmol/L，乳酸4.5mmol/L，尿素氮18.7mmol/L，肌酐223μmol/L,尿酸665μmol/L，白细胞渐下降，病人神志完全转清，病情好转稳定，停用呼吸机，并停止补碱；血压渐恢复，逐渐减少升压药用量至停用，血压维持稳定110〜140/65〜80mmHg，继续住院2周，好转出院。

诊断处理

【初步诊断】 ①2型糖尿病合并乳酸酸中毒昏迷并休克；②肺部感染。【治疗】即予阿卡波糖胶囊降低糖耐量低减者的餐后血糖、补液、快速补碱、呼吸机辅助呼吸、胰岛素降血糖、血管活性药升压，以及积极抗感染、保护脑细胞功能、肾功能、补充能量等抢救措施，12小时补液3500ml，补充5%碳酸氢钠溶液1000ml。于次日7点，复查pH为7.18，PaO2123mmHg，PaCO228mmHg，BE-22.5mmol/L，乳酸12mmol/L，血压在升压药作用下维持90〜130/60〜70mmHg，无尿，予呋塞米利尿，血糖在小剂量胰岛素作用下维持在7〜12mmol/L，病人神志转模糊，继续少量补碱及以上其他治疗，至16日复查pH7.462，BE-1.7mmol/L，乳酸4.5mmol/L，尿素氮18.7mmol/L，肌酐223μmol/L,尿酸665μmol/L，白细胞渐下降，病人神志完全转清，病情好转稳定，停用呼吸机，并停止补碱；血压渐恢复，逐渐减少升压药用量至停用，血压维持稳定110〜140/65〜80mmHg，继续住院2周，好转出院。