左颞下改良入路-医联

主诉病史

【一般资料】女性,53岁【主诉】头痛3天入院。

查体辅查

T:36.7℃,P:83次/分,R:18次/分,BP:141/96/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率83次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

入院前3天,无明显诱因出现头痛,呈持续性,阵发性加重,加重时约为数十分钟至数小时,以左颞部为重,无头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:老年脑。以“缺血性脑血管病”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常

随访讨论

1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、卡托普利片、酒石酸美托洛尔片、硝酸异山梨酯片、胞磷胆碱钠、曲克芦丁脑蛋白水解物等治疗,密切观察病情变化