主诉 病史

【一般资料】 女性,76岁 【主诉】 间断性右上腹疼痛5年，加重伴寒战高热7天。 【现病史】 患者诉5年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，无阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，无寒战、高热、黄疸，无反酸，嗳气，无腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，尿少色黄，大便正常，患者曾于当地诊断为“胆囊炎，胆石症”，经输液治疗后好转（药名及剂量不详），后患者每于进食油腻食物，煎炸食物后疼痛发作，输液治疗后好转，5年来反复发作，间断用药。7天前上诉症状复又出现，且较前加重，出现右上腹持续性闷胀痛，伴寒战、高热，体温达到39.3摄氏度，伴恶心、呕吐3次，共吐约600毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后疼痛无缓解，并出现厌食，乏力，经输液治疗无好转，而来我院，门诊以"胆囊炎，胆石症"收入院。 【查体】 T:38.6℃,P:106次/分,R:20次/分,BP:150/90/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝剑突下5cm，肋缘下3cm,触痛，质软，表面光滑，边缘圆钝，随呼吸上下移动，脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。 【诊治经过】 患者入院后完善各项检查，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗大肠杆菌及混合菌感染治疗，维持水电解质及酸碱平衡，静脉补充营养等治疗，症状体征消失，患者高龄，家属拒绝手术治疗，好转出院。