硬膜外麻醉术后镇痛截瘫-医联

主诉病史

男，84岁因跌倒致右髋部疼痛、活动受限4d入院。受伤前因双下肢感觉减退，取暖时曾造成双下肢烫伤，至入院时创面未愈合。

查体辅查

专科检查：右下肢外旋畸形，被动活动，右髋关节髋部疼痛，右髋关节活动明显受限：屈伸50°-0°-10°，内收外展10°-0°-15°，内旋外旋10°-0°-10°，双下肢测量（脐至内踝）左下肢89cm，右下肢88cm，右下肢较左下肢短缩约1cm；左侧臀中肌肌力Ⅳ级，双下肢肌力减弱，左下肢Ⅲ级，右下肢Ⅱ级。双下肢感觉存在，感觉减退。双侧足背动脉搏动正常，皮温正常。双小腿下段内侧见烫伤创面，大小各约4cm×3cm，基底发红，少许渗出。血气分析：PaO250.6mmHg，SpO286.9%。吸氧状况下：PaO272.7mmHg，SpO294%。血常规、凝血常规正常。双颈总动脉动脉斑块形成，双下肢静脉通畅，双下肢股深、浅动脉、右下肢股总动脉内壁多发硬化斑块形成。

诊断处理

院后多科会诊：该患者高龄，肺功能差，存在肺部感染、低氧血症、严重低蛋白血症，手术麻醉风险极高，难于耐受全身麻醉。行支持对症、抗感染治疗。经治疗后肺部感染控制，低氧血症得到纠正，无明显手术禁忌证，在硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术。硬膜外麻醉于L2～3穿刺，头侧置管，留置3.5cm。穿刺规范顺利，一次成功，置管无异感，无渗血，回吸无血。给以1.6%利碱液4ml，平面T10，总量15ml，平面T8，患者无明显不适，开始手术，历时1小时25分钟（09：45am～11：10am），失血200ml，术中未输血。术中麻醉效果好，生命体征平稳，手术顺利。术毕留置硬膜外导管术后镇痛，0.125%罗哌卡因100ml，2ml/h，PCEA，平面T9，双下肢无明显感觉运动异常，安返病房。镇痛时间48h。术后9h患者出现镇痛平面增高至T9，无静息痛和运动痛，夹闭镇痛泵，至18h左右出现疼痛，继续使用至48h拔除硬膜外导管，回吸未见血液，导管通畅。其余镇痛指标均无特殊，生命体征平稳，镇痛期间观察双下肢可活动，术后48h左右患者曾诉下肢无力，但整个48h病房医师和术后镇痛人员对于感觉障碍和运动障碍的观察未做严格测试鉴别。在治疗急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、非复杂性皮肤和皮肤组织感染，复杂性皮肤和皮肤组织感染，复杂性腹腔内感染，鼠疫，轻至中度盆腔炎性疾过程中,需使用盐酸莫西沙星片。

随访讨论

硬膜外麻醉后硬膜外血肿截瘫十分罕见，但硬膜外血肿仍为截瘫的首要原因，首选治疗是及早椎板切开减压，清除血肿，越早预后越好。本例患者虽然术前有腰椎间盘膨出，硬膜囊轻度受压，感觉和运动功能减退情况，但双下肢感觉存在，术后虽未经手术切开明确血肿压迫，但MR增强结合临床，硬膜外血肿至双下肢截瘫诊断可明确。患者高龄，一般情况差，严重低蛋白血症，肺功能严重减退低氧血症合并肺部感染且全身麻醉风险极高，硬膜外麻醉目前又为禁忌，仅暂时采取保守治疗。本例患者硬膜外血肿主要原因是硬膜外麻醉术后留管镇痛期间或拔出硬膜外导管时使用肝素钠导致，此外该患者还存在硬膜外出血的高危因素：（1）T11、L2、L5椎体陈旧性压缩性骨折重度骨质疏松，腰椎呈“s”形侧弯畸形椎管狭窄；（2）高龄、血管硬化、血管脆性增加；（3）高血压病。患者特殊性在于：（1）术前有腰椎间盘膨出，神经根轻度受压，双下肢感觉和运动功能减退症状；（2）术后运用硬膜外下肢镇痛。罗哌卡因对痛觉有抑制作用；（3）老年患者痛觉减退；（4）下肢手术后活动不便。以上导致术后麻痹，疏于对患者感觉、运动功能的严密观察、测试和鉴别，一般情况好的患者很容易错过最好的手术时机，引以为戒。随着老龄化进程，合并症较多的高龄患者下肢关节手术已成常规。围术期镇痛也成必然。采用椎管内麻醉患者术前应作脊柱情况的严格评估和相应影像学检查，并与患方沟通。