硬膜外麻醉术后镇痛截瘫-医联

主诉病史

患者，男，84岁，因跌倒致右髋部疼痛、活动受限4 d入院。受伤前因双下肢感觉减退，取暖时曾造成双下肢烫伤，至入院时创面未愈合。

查体辅查

专科检查：右下肢外旋畸形，被动活动，右髋关节髋部疼痛，右髋关节活动明显受限：屈伸50°-0°-10°，内收外展10°-0°-15°，内旋外旋10°-0°-10°，双下肢测量（脐至内踝）左下肢89 cm，右下肢88 cm，右下肢较左下肢短缩约1 cm；左侧臀中肌肌力Ⅳ级，双下肢肌力减弱，左下肢Ⅲ级，右下肢Ⅱ级。双下肢感觉存在，感觉减退。双侧足背动脉搏动正常，皮温正常。双小腿下段内侧见烫伤创面，大小各约4 cm×3 cm，基底发红，少许渗出。血气分析：PaO2 50.6 mm Hg，SpO2 86.9%。吸氧状况下：PaO2 72.7mm Hg，SpO2 94%。

诊断处理

入院诊断：（1）右侧殷骨颈骨折（头颈型，GardenⅢ型）；（2）高血压病；（3）重度骨质疏松症；（4）胸腰椎退行性骨关节炎；（5）双小腿深Ⅱ度烧伤0.5%；（6）慢性支气管肺炎；（7）低蛋白血症。入院后多科会诊：该患者高龄，肺功能差，存在肺部感染、低氧血症、严重低蛋白血症，手术麻醉风险极高，难于耐受全身麻醉。行支持对症、抗感染治疗。经治疗后肺部感染控制，低氧血症得到纠正，无明显手术禁忌证，在硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术。硬膜外麻醉于L2～3穿刺，头侧置管，留置3.5 cm。穿刺规范顺利，一次成功，置管无异感，无渗血，回吸无血。给以1.6%利碱液4 ml，平面T10，总量15ml，平面T8，患者无明显不适，开始手术，历时1小时25分钟（09：45 am～11：10 am），失血200 ml，术中未输血。

随访讨论

硬膜外麻醉后硬膜外血肿截瘫十分罕见，但硬膜外血肿仍为截瘫的首要原因，首选治疗是及早椎板切开减压，清除血肿，越早预后越好。本例患者虽然术前有腰椎间盘膨出，硬膜囊轻度受压，感觉和运动功能减退情况，但双下肢感觉存在，术后虽未经手术切开明确血肿压迫，但MR增强结合临床，硬膜外血肿至双下肢截瘫诊断可明确