严重致死性肺水肿-医联

主诉病史

患者，女，26岁，60kg，因“宫腔占位（妊娠物残留）、子宫动静脉瘘”于2017年4月11日入院，入院第2天拟在宫腔镜下行宫腔占位切除术及宫腔粘连松解术。患者入院前3个月于外院行人流手术，后无月经来潮。

查体辅查

入手术室后，监测患者生命体征，血压为115/54mmHg，心率为81次/min，血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）为100%。采用喉罩通气下静吸复合全身麻醉。以0.9%生理盐水作膨宫液，膨宫压力为130mmHg。术中生命体征平稳，SpO2维持在98%~100%，手术历时90min，在手术结束前15min患者恢复自主呼吸，将机控呼吸改为自主呼吸，潮气量约400ml，手术结束前5min患者SpO2突然从98%下降至88%，并有进一步下降的趋势，口鼻出现大量血性分泌物，立即行人工辅助呼吸并做紧急气管插管准备。

诊断处理

同时立即停止手术，宫腔内压迫球囊止血，留置尿管，尿量为600ml。人工辅助呼吸时发现气道阻力明显升高，完全无法有效通气，立即拔除喉罩，在可视喉镜下行紧急气管插管。置入可视喉镜后见口腔内有大量血性液体，充分吸引后可见咽喉部组织水肿明显，无法清楚辨认会厌及声门，找到疑似水肿的会厌，沿会厌根部插管成功，此过程中患者口唇发绀，SpO2迅速降至52%。插管成功后给予呼吸机正压通气，并调整呼吸参数呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为10 cmH2O，SpO2仍无法上升，气道阻力高达38 cmH2O，机控呼吸无法有效实施，改为手控辅助通气并间断气管内吸液。手控辅助通气潮气量控制在300~400ml，呼吸频率20~30次/mim，同时给予呋塞米20mg、地塞米松20mg和氢化可的松100mg静脉推注，患者SpO2逐步上升至70%左右。去除无菌铺单后发现患者全身水肿明显，听诊双肺均闻及大量湿啰音，考虑患者发生严重循环超负荷所致的急性左心功能衰竭和肺水肿。在治疗脑血栓、脑栓塞、脑痉挛等急慢性脑血管疾病，以及颅脑外伤及脑外伤及脑血管疾病(脑供血不全、脑梗塞)所引起的脑功能障碍等后遗症；闭塞综合症、动脉硬化、血栓性静脉炎、毛细血管出血以及血管通透性升高引起的水肿过程中,需使用脑蛋白水解物注射液。

随访讨论

近年来，随着对宫腔镜手术并发症认识的深入，严重肺水肿发生率已经明显下降，该病例由于病情特殊性导致了临床上少见的严重致死性肺水肿，我们认为主要有几个方面的原因：（1）该病例诊断为妊娠物残留，在手术中随着残留胎盘的去除，胎盘原附着部位的血窦逐渐暴露，由于膨宫压力较高，不利于血窦关闭；同时，患者存在子宫动静脉瘘，子宫动脉与静脉之间存在交通支，导致子宫腔内的动脉开放端压力降低，因此，大量膨宫液在高膨宫压力下通过开放的血窦和动脉开放端被吸收入体内，并通过动静脉瘘交通支进入子宫静脉。近万毫升的膨宫液短时间吸收入血，导致液体过度负荷而引起急性左心功能衰竭和肺水肿。