右侧枕叶脑梗塞-医联

主诉病史

【一般资料】男性,85岁【主诉】短暂性意识丧失伴左侧肢体无力一天【现病史】患者家属代诉患者昨日晚上7点左右在活动过程中无明显诱因突发左侧肢体无力，随之意识丧失，不能言语，家属代诉当时发现患者双眼向一侧凝视，人事不醒，对外界刺激无反应，鼾式呼吸，当时未送医院，结果意识障碍持续几小时后患者自行恢复，左侧肢体仍然不能活动，可以说话，无抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐，无畏寒发热，为进一步求治，呼叫120，行头颅CT检查示脑梗塞，遂以"脑梗塞"收住内二科。发病以来，患者精神极差，纳差，大小便正常，体力下降，体重无改变。【既往史】有高血压病史多年，间断口服降压药物，血压控制情况不详，否认有糖尿病及心脏病史，无药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:83次/分,R:20次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，吐词稍欠清晰，平车推入病房，急性病容，左侧中枢性面舌瘫，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球运动尚可，伸舌稍左偏，左侧鼻唇沟变浅，颈软，双肺呼吸音清晰，心律齐，心音有力，腹部平软，肝脾肋下未及，右侧肢体活动自如，左侧上肢屈曲，肌张力极高，肌力0级，左侧下肢伸直，肌张力增高，肌力约1级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阳性，共济运动患者不能配合检查。【辅助检查】 2018年12月03日头部CT结果示：右侧枕叶脑梗塞随机血糖5.6mmol/L心电图示：不排除频发室性早搏长QT间期。乙肝+丙肝:乙肝表面抗原0.01IU/ml、乙肝表面抗体37.85mIU/ml↑、乙肝e抗原0.01NCU/ml、乙肝e抗体1.38NCU/ml、乙肝核心抗体36.00NCU/ml↑、丙型肝炎抗体HCV0.10S/CO、丙型肝炎核心抗原测定-S/CO。肝肾脂糖电解质:总胆红素7.1umol/L、直接胆红素1.6umol/L、间接胆红素5.5umol/L、总胆汁酸1.2umol/L、谷草转氨酶45U/L↑、谷丙转氨酶13U/L、谷草/谷丙3.5↑、总蛋白67.0g/L、白蛋白37.7g/L↓、球蛋白29.3g/L、白球比1.3、尿素9.6mmol/L↑、肌酐156.2umol/L↑、二氧化碳结合率25.2mmol/L、尿酸674umol/L↑、β2微球蛋白4.7mg/L↑、钾4.94mmol/L、钠140.4mmol/L、氯107.4mmol/L、钙元素测定2.22mmol/L。总胆固醇6.19mmol/L、甘油三酯1.09mmol/L、高密度脂蛋白1.12mmol/L、低密度脂蛋白4.08mmol/L↑、载脂蛋白AⅠ1.14g/L、C-反应蛋白(CRP)12.8mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊4.60mmol/L、同型半胱氨酸24.3umol/L↑。全血细胞计数+五分类:白细胞8.510^9/L、红细胞3.7910^12/L↓、血红蛋白119g/L↓、血小板15110^9/L、中性细胞比率83.9%↑、淋巴细胞比率7.3%↓。2018年12月15日粪便常规隐血（+）

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗塞（定性缺血性定位右侧枕叶右侧颞顶叶）2.高血压病3级（极高危）3.心律失常【诊断依据】 1，患者男85岁，起病急骤，无前驱症状，发病后数秒钟内病情达高峰——短暂性意识丧失伴左侧肢体无力。2、患者有神经系统体征偏瘫，偏身感觉障碍，左侧中枢性面舌瘫，伸舌稍左偏，左侧鼻唇沟变浅。有短暂意识丧失。神志清楚，吐词稍欠清晰，右侧肢体活动自如，左侧上肢屈曲，肌张力极高，肌力0级，左侧下肢伸直，肌张力增高，肌力约1级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阳性，共济运动患者不能配合检查。3、有频发室早高血压极高危组：患者有产生栓子来源的疾病如高血压病极高危组频发室早等。有高血压病史多年，间断口服降压药物，血压控制情况不详。入院后体温：36.8℃,脉搏:83次/分,呼吸:20次/分,血压:180/90mmHg。4、辅检：2018年12月03日头部CT结果示：右侧枕叶脑梗塞【药品疗效】磷酸肌酸在肌肉收缩的能量代谢中发挥重要作用。它是心肌和骨骼肌的化学能量储备，并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌动球蛋白收缩过程提供能量。氧化代谢减慢导致的能量供给不足是心肌细胞损伤形成和发展的重要因素。磷酸肌酸水平不足在心肌收缩力和功能恢复能力的损伤中具有重要的临床意义。实际上，在心肌损伤中，细胞内高能磷酸化合物的数量，与细胞的存活和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系。所以保持高能磷酸化合物的水平成为各种限制心肌损伤方法的基本原则，同时也是心脏代谢保护的基础。