肝移植受体手术-医联

主诉病史

患者男性，41岁，因“肝硬化病史3年，腹胀、双下肢水肿1个月，加重伴目黄、尿黄15d”，于2015年12月30日急诊入本院。患者3年前因呕血、黑便于当地医院诊断为酒精性肝硬化，保肝、对症治疗后好转。1个月前患者出现腹胀、双下肢水肿就诊于当地医院门诊，给予利尿治疗后症状较前略有好转，未进一步系统诊治。15d前患者上述症状加重伴有目黄、尿黄，就诊于当地医院行相关检查提示肝衰竭，前往北京某医院给予血浆置换、保肝、对症支持治疗后，肝功能检查提示TBil进行性增高，患者及其家属为求肝移植转入本院。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认乙型肝炎、丙型肝炎、结核病史及其他传染病接触史。否认手术、外伤史。海鲜类食物过敏，表现为皮肤瘙痒；青霉素药物过敏，表现为试敏阳性。吸烟史30余年，40支/d，未戒；饮酒史10余年，白酒500g/d，折合酒精量192g/d，未戒。否认家族遗传病史。

查体辅查

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/min，呼吸18次/min，血压116mmHg/72mmHg。患者神志清楚，查体配合，慢性肝病面容，皮肤、巩膜重度黄染，可见周身广泛皮下出血，以注射部位瘀斑为主，口唇周围可见泡状皮损，并由破损处向外渗血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。左侧臂部可见经外周静脉穿刺置入中心静脉导管1枚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿音，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹部稍膨隆，左下腹可见腹腔引流管1枚，可引出淡黄色腹腔积液，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。肝区叩击痛阴性，墨菲征阴性。肝肋下未触及，脾大，脾肋下3cm可触及，右侧大腿前侧可见股静脉置管1枚，双下肢轻度对称性凹陷性水肿。入院后完善检查，血液生化指标：外科综合均为阴性，肝炎病原学、自身免疫性肝病相关抗体均为阴性。肝功能：AST 74.2U/L，ALT 51．4U/L，GGT 42.1U/L，ALP 51.7U/L，TBil 536.0μmol/L，DBil 293.0μmol/L，IBil 243.0μmol/L，总蛋白60.0g/L，白蛋白31.2g/L，白球比1.08，总胆汁酸160.0μmol/L。凝血常规：凝血酶时间35.1ｓ，活化部分凝血活酶时间108.1ｓ，凝血酶原时间55.8ｓ，国际标准化比值测不出，凝血酶原时间比值测不出，凝血酶原活动度测不出，纤维蛋白原0.30g/L。血常规：红细胞计数2．03×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板计数45×109/L。生化检查：肌酐（急）50.1μmol/L。尿常规：尿胆红素阳性（＋＋＋），尿潜血阳性（＋＋），尿红细胞计数85.30/μL，尿红细胞15.4个每高倍视野，细菌计数2673/μL，细菌481．1个每高倍视野。双侧下肢静脉彩超：右侧股静脉导管声像。双侧上肢静脉彩超：左上肢浅静脉、腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉内导管声像。肝胆脾多排CT平扫＋三期增强（图1）：（1）肝硬化，腹水，脾大；门静脉高压伴侧支循环开放，并与左肾静脉沟通；肝脏密度不均，建议随访；（2）肝多发囊肿；（3）肝内胆管扩张，考虑增宽的门静脉压迫肝门区胆管所致（PD）；胆总管末端囊状扩张，胆总管囊肿（Ⅲ型）可能，必要时行磁共振胰胆管造影检查；（4）胆囊炎；胆囊多发结石；（5）脾多发钙化灶；（6）双肾多发囊肿。

诊断处理

患者入院后第5天获得肝源，顺利进行肝移植受体手术（含全肝切除术），未行磁共振胰胆管造影检查。等待肝移植过程中在积极内科保守治疗的基础上行人工肝支持治疗，过程顺利，术后大体标本及病理见图2～3。肝移植术后第1天患者凝血功能恢复良好，其后间断复查凝血功能趋于正常。术后第3天肝功能检查提示胆红素升高，考虑存在排斥反应，给予他克莫司口服后胆红素呈下降趋势，口服该药物后第4天肝功能再次异常，给予激素冲击治疗后肝功能逐步恢复正常，将激素减量最终改为口服。术后第6天患者出现发热症状，辅助检查提示真菌D葡聚糖升高，痰培养中发现酵母菌，给予米卡芬净抗真菌治疗后未再发热。术后第21天患者恢复良好出院，目前处于移植术后随访中。

随访讨论

PD的发病机制尚不明确，主要有机械性压迫学说、缺血和纤维化学说以及感染学说。1982年Williams等首次描述了胆总管静脉曲张压迫胆管的影像学表现，胆总管有两个静脉，一个是Saint静脉丛，位于胆总管外周，紧邻胆总管外膜；另外一个是Ptetren静脉丛，与胆总管走形平行。Saint静脉丛扩张可以导致胆总管内壁不规则狭窄，而Ptetren静脉丛扩张将导致胆总管受压。同时，门静脉高压使门静脉内径明显增宽、血流速度明显减慢、血流量明显增加，导致门静脉血液淤积引发回流障碍，影响了毛细血管静水压和有效滤过压，毛细血管静水压及有效滤过压增高引起胆道组织生理性改变，胆囊壁组织水肿、增厚。本例患者不仅存在肝内胆管扩张，间隔内增生小胆管腔内胆汁淤积，甚至出现胆总管囊肿。症状性PD患者常规实验室检查可见80％以上的胆道酶谱如ALP、GGT浓度升高，胆红素及转氨酶水平常呈轻度升高