早产宫内胎儿肠腔内肠管稍增宽-医联

主诉病史

产妇，女，27岁，因“肾功能不全9＋年，停经32+2周，全身皮肤瘙痒2＋月，加重1周”入院，入院诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2、妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）；3、FGR；4、G3P132周宫内孕头位单活胎。”产妇6年前明确诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，开始行维持性血液透析至今，并有输血史。自诉有乙肝病史6年，否认其他疾病。

查体辅查

入院后积极完善各项辅助检查，生化ALT103U/L，AST50U/L；CERA404umol/L，K3.32mmol/L，提示肝肾功及电解质均异常，血常规提示中度贫血HGB86g/L，HCT27%，PLT217109/L。PT12.2sec，TT16.0sec，提示凝血功能正常。彩超提示宫内胎儿肠腔内肠管稍增宽。入产科1周后产妇自觉胎动减少，彩超提示胎儿较前无明显增大，产妇阴道检查宫颈已受容，宫口开大1指尖，辅助检查提示肝肾功能损害进行性加重，继续妊娠母体、胎儿风险均极大，患者目前33周孕，已出现手术指征，拟择期行剖宫产术。产妇入室，监护各项生命体征，HR108次/min，BP170/91mmHg（患者右上肢造瘘，左上肢静脉通道，所测为右下肢大腿血压），RR20次/min，吸空气SPO2100%.开放外周静脉输注晶体液。于L1-2行硬膜外穿刺，穿刺置管顺利，置管前经硬膜外穿刺针注入0.447%罗哌卡因3mL。

诊断处理

平卧后于20min内分三次注入0.596%罗哌卡因共12mL，测麻醉平面在T8水平，满足手术要求后，手术开始。5min后娩出一女婴，Apgar评分7-9-9分，经脐血查新生儿血气：PH7.299，PCO2 37.5mmHg，BE-8mmol/L，HCO3 18.4mmol/L，SO2 60%，K6.2mmol/L，Hb13.6g/dL，抢救后早产儿转PICU治疗。胎儿取出后产妇诉胸口不适，BP为120/79mmHg，RR125次/min，给予静脉泵入多巴胺5~20μg/kgmin维持血压，血压维持在120~130/70~80mmHg之间，考虑与子宫牵拉有关。给予丙泊酚50mg、舒芬太尼10μg静注，七氟烷0.5%~1.5%面罩吸入麻醉维持。术中输入晶体胶体液各500mL，失血400mL，尿量0mL（产妇膀胱萎缩，已血液透析多年，无尿）。产妇入室到手术结束共计2h，术后产妇神志清楚，生命体征平稳。离室前采集产妇静脉血测血气：PH7.287、PCO235.2mmHg、BE-10mmol/L、HCO318mmol/L、SPO288%、K5.0mmol/L、Hb8.8g/dL。术后转入ICU治疗，术后2d转入肾内科治疗，术后20d产妇及新生儿恢复出院。

随访讨论

据不完全统计，该病例目前国内成功例数不超过3例。该产妇尿毒症、早产，既往有过腹裂畸形胎死胎引产史，合并有水电解质紊乱、肾性高血压、低蛋白血症，影响全麻药物吸收与代谢。肾功能衰竭患者的麻醉时效比正常肾功能患者缩短40%，故用药浓度高、用量大。为避免全麻药物加重肝肾负担，减轻对胎儿影响应避免使用全身麻醉。在大多数西方发达的国家，全身麻醉在产科麻醉中比重逐年下降，如果产妇合并出凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重并发症时，最后采用全身麻醉。对于全麻后呼吸循环的管理该产妇较普通孕产妇风险更高，产妇本身易发生困难气道，加之该产妇低蛋白血症，易发生气道黏膜水肿、出血，术后发生呼吸困难甚至窒息。