双侧大脑半球脑栓塞-医联

主诉病史

【一般资料】患者男，70岁【主诉】因“发现神志不清1h”于2012年5月30日19时30分入院。【现病史】患者入院前1h家属发现其倒在公交站台旁，意识不清，呼之不应，口吐白沫，未见四肢抽搐，无呕吐，家属联系120送入我院急诊救治。

查体辅查

【查体】急诊查体血压170/100mmHg，神志昏迷，双瞳等大，直径5.0mm，光反射迟钝。【实验室检查】急诊查头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死；右顶部软组织肿胀；可见大脑沟回消失。【查心电图示】心房纤颤，平均心室率106次/min；ST段下移。考虑患者病情危重，故收入ICU加强治疗。患者既往有冠心病、心房颤动病史十余年，未系统治疗，平时不服用阿司匹林。否认高血压、糖尿病病史。入ICU时查体：体温38.4℃，脉搏70次/min，呼吸30次/min，血压163/101mmHg，指脉氧99％。神志昏迷，GCS评分4分，呼吸促，呼吸节律不规则，头颅五官无畸形，右枕部有一皮下血肿，2cm×3cm大小，双侧瞳孔等圆等大，直径3.5mm，对光反射迟钝，双眼球水平震颤。颈无抵抗，气管居中。双侧胸廓对称，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿哕音。心率77次/min，律不齐，心房颤动律，未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，上肢内旋，双下肢肌力零级，肌张力高。角膜反射、提睾反射存在，双侧巴氏征阴性。

诊断处理

【入院诊断】昏迷原因待查：脑栓塞?脑出血?冠状动脉粥样硬化性心脏病：心律失常，心房纤颤。入院后即给予严密生命体征监护，考虑患者深度昏迷，呼吸不规则，有呕吐误吸风险故进行气管插管、呼吸机辅助通气，维持氧供，加强气道管理，保证气道通畅。监测血压变化，在循环稳定基础下甘露醇125ml静脉滴注脱水降颅压。置入胃管，泮托拉唑制酸，预防应激性溃疡。补液维持水电解质及内环境稳定。