右侧肢体活动障碍-医联

主诉病史

【一般资料】女性，69岁【主诉】言语不利3天入院。【现病史】患者缘于入院前3天无明显诱因出现言语不利,无肢体活动障碍,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无发热,无视物模糊、抽搐,未予特殊处理,为进一步诊治急来院就诊,查头颅CT示:左顶叶缺血灶,双额叶脑白质缺血性改变,左基底节区腔梗,脑萎缩。遂以脑血栓形成收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠可,二便正常,体重无变化。【既往史】既往史:既往高血压病史10年,血压最高达180/100mmhg,不规律口服药物,血压控制不祥。否认冠心病、糖尿病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃、P:62次/分、R:18次/分、BP:140/70mmHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性音及哮鸣音。心界不大,心率62次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

诊断处理

【初步诊断】 1，脑血栓形成;2.高血压3级。【鉴别诊断】颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。【诊疗经过】入院后进一步检查:血尿常规,血脂、血糖、电质、肝功能、肾功能待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。