心慌、心悸1天。-医联

主诉病史

患者，女，91岁，以“心慌、心悸1天。”为主诉入院。病史：1天前无明显诱因出现出现心慌、心悸，每次持续时间不等，最长可持续数小时，感真症状逐渐加重，无明显胸痛、咯血、呼吸困难，晕厥、反酸、烧心、呕吐，为诊治来我院，行心电图示：窦性心律不齐，以“肺心病、COPD”收入我科。有“冠心病”病史6年，间断心慌、胸闷发作，曾在我科住院治疗，院外未正规服药治疗；有“慢性阻塞性肺疾病”病史10余年，未正规治疗。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:74次/分;R:20次/分;BP:135/80mmHg，神志清，急性病容；表情痛苦，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇紫绀，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，双下肢轻度水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图：窦性心率75次/分，窦性心律不齐。

诊断处理

诊断： 1.肺源性心脏病 2.慢性阻塞性肺疾病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，立即吸氧、给予抗血小板、抗凝、强心、利尿、扩冠、降低心肌耗氧、改善心肌代谢、活血化瘀对症治疗。