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气促2周
主诉 病史
主 诉:气促2周。 现病史:患者于2周前自觉反复气促，休息无缓解。无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无腹 泻、腹痛，无畏寒、发热。2019-03-01于当地医院诊治，查心电图：提示“心房颤动”，现为我科进一步诊治，到我院就诊，门诊拟“心房颤动”收入科。患者自发病以来，精神正常，饮食正常，大便正 常，有血尿，体重无减轻。 既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核 等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史， 半月前当地医院行输尿管结石碎石术，目前仍有血尿，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史 不详。
查体 辅查
入院查体：[体征]。体温:36.4℃ 呼吸:16次/分 脉搏:65次/分 血压:130/112mmHg 体重:68.0Kg。胸廓正常，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，呼吸节 律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规 整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界 正常，心率86次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。。2019-03-01于当地医院诊治，查心电图：提示“心房颤动”。 诊治经过：入院后完善相关检查：2019-03-09 急血液常规(住院):白细胞(WBC)5.27×10^9/L， 血小板(PLT)266.00×10^9/L，红细胞(RBC)5.87×10^12/L↑，血红蛋白(HGB)179g/L↑。 血生化:尿 素8.93mmol/L↑，尿酸(UA)645umol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)64U/L↑，N末端B型钠尿肽原 861pg/ml↑。粪便常规、术前急诊5项、甲功五项、血糖、血脂、电解质无明显异常。复查凝血功能现 无明显异常。2019-03-12 常规经胸超声心动图：1. 双房及右室增大 2. 左室壁收缩运动普遍减弱 3. 左心功能减低（50%）。
诊断 处理
出院诊断：1.心房颤动 心力衰竭 心功能Ⅱ级 2.冠状动脉粥样硬化性 3.肾结石伴输尿管结石 入院后予酒石酸美托洛尔片控制心率，呋塞米片、螺内酯片抗心衰，参松养心胶囊，稳心颗粒稳定心律，华法林钠片抗凝。
发布于 19-04-06 01:12
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