头晕、心慌1天-医联

主诉病史

患者，女，64岁，以“头晕、心慌1天。”为主诉入院。病史：1天前无明显诱因出现头晕目眩、行走不稳，伴有心慌、心悸，活动后加重，休息后症状稍减轻，自测血压180/100mmHg，无头痛、恶心及呕吐，无肢体活动障碍及意识障碍，无明显胸痛、胸闷、放射痛，为诊治来我院，做心电图提示：窦性心律，V1-V3导联T波双向，V1-V6导联ST段压低。按“冠心病脑血管意外？高血压”收住院。有“高血压病”10余年，最高180/110mmHg，坚持口服替米沙坦治疗，一般维持在130/80mmHg。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:74次/分;R:16次/分;BP:160/100mmHg，神志清，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇红润，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：窦性心律，V1-V3导联T波双向，V1-V6导联ST段压低。头颅CT提示：1、左侧枕部颅板下低密度影，考虑增深的脑沟。2、左侧枕叶钙化灶。彩超提示：双侧颈动脉内中膜增厚、室间隔轻厚、主动脉瓣返流（少量）、左室舒张功能减低、EF：56％。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级（NYHA分级）2.脑梗死 3.高血压病3级极高危险组治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，给予抗血小板、抗凝、扩冠、降低心肌耗氧、控制血压、营养心肌、改善循环、活血化瘀对症治疗。