发热原因待诊？。？。-医联

主诉病史

畏寒、发热4天。患者近4天前,无明显诱因出现发热,呈间断性发热,最高体温达39.5℃。伴腰部酸痛及全身肌肉酸痛。无惊厥及抽搐,无咳嗽、咳痰,无咯血及痰中带血,无盗汗,无鼻塞、流涕,无腹痛、腹泻;无尿频、尿急。在当地诊所诊治,具体经过不详,无明显效果,今来我院就诊,门诊以“发热原因待查”收住院。

查体辅查

39.2℃ P67次/分 R 19次/分 BP 109/70mmHg。一般情况欠佳,急性热病容,神志清,步入病房,颜面口唇无发绀,查体合作。两侧瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射灵敏。咽部无充血,颈静脉无充盈,颈软,气管居中,肺气肿征阴性,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心界无扩大,心率67次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音及异常心音,无心包磨察音。腹部平软,剑下明显压痛,无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。脑膜刺激征阴性,生理反射存在,病理反射未引出。4、既往史:患“慢性胃炎”多年,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无外伤、手术、输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。5、辅助检查:急诊血常规:白细胞3.44×10^9/L,淋巴细胞比率10.5%,中性细胞比率85.1%,嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L,红细胞3.71×10^12/L,血红蛋白109.0g/L,血小板56×10^9/L。拟诊讨论:初步诊断:1、发热原因待查;2、慢性浅表性胃炎。3、血小板减少原因待查。诊断依据:1、畏寒、发热4天。2、既往:患“慢性浅表性胃炎”1多年。3、T 39.3℃ P67次/分急性热病容,心肺阴性,剑下轻度压痛。4、急诊血常规:白细胞 3.44×10^9/L,淋巴细胞比率10.5%,中性细胞比率85.1%,嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L,红细胞3.71×10^12/L,血红蛋白109.0g/L,血小板56×10^9/L。鉴别诊断:1、伤寒:本病主要表现为持续高热,伴便秘或腹泻及相对脉缓等中毒症状,也可出现肝脾肿大;实验室检查见:外周血白细胞偏低,嗜酸性粒细胞明显降低,肥达氏反应菌体抗体(O)、鞭毛抗体(H)分别在≥1:80及1:160,细菌培养可确诊。该病人发高热4天,目前暂考虑本病,但需做细菌培养确诊。2、肺结核:与结核病人密切接触后出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,呼吸困难等症状,可伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲减低等,肺部体征常不明显。胸片阴影可呈多形态表现。痰培养出结核分支杆菌可确诊。该患者临床表现与本病不符,暂不考虑本病但需进一步检查排除。2、流行性感冒:本病起病急,全身中毒症状突出,典型者突发高热、寒战体温常高达39℃~40℃,也可有咽痛、咽干咳嗽等呼吸道症状。外周血象白细胞总数正常或减少,淋巴细胞相对增多,病原学检查可确诊,该病人表现与本病不符,无流行病学史,暂不予考虑本病,但需进一步检查排除。诊疗计划1、给内科常规Ⅱ级陪护,普食,消化道常规隔离治疗。2、查三大常规、血生化、胸片、腹部彩超等相关检查。3、予“左氧氟沙星针”抗炎。4、对症支持治疗。医师签名:王强<>/手签:2015-07-09 10:46患者畏寒、发热,无明显好转,夜间体温高达39.9℃,经口服“对乙酰氨基酚片”后好转,上腹部疼痛,经口服“洁白胶囊、胃舒平”后好转。查体:T 38℃ P99次/分急性热病容,心肺阴性,剑下压痛明显。治疗效果不良,加“头孢他啶针”加强抗炎,予“洁白胶囊、胃舒平”护胃、调整胃肠功能。继观。医师签名:王强<>/手签:2015-07-11 11:36今日10:46接检验科电话报告危急值:血小板37×10^9/L。立即查看患者,患者畏寒发热无明显好转,仔细追问病史,患者诉曾被虫咬伤右侧腋下。查体:T 38℃,一般情况差,心肺阴性,剑下轻度压痛。右腋下可见一皮疹破溃结痂。大小便常规未见异常,电解质结果回报示:钾(干式)3.10mmol/L,钠(干式)134.00mmol/L,氯(干式)97.00mmol/L,钙(干式)1.91mmol/L,二氧化碳(干式)32.00mmol/L。血生化结果回报示:总胆红素21.20umol/L,直接胆红素6.00umol/L,谷丙转氨酶41.60U/L,谷草转氨酶54.00U/L,总蛋白51.50g/L,白蛋白33.10g/L,球蛋白18.40g/L,总胆汁酸31.70umol/L,胆碱酯酶3798.00U/L,前白蛋白7.90mg/dl,胱抑素C1.54mg/L,乳酸脱氢酶437.00U/L,a-羟丁酸343U/L,肌红蛋白21.00ng/ml,白介素668pg/ml,C反应蛋白65.92mg/L。肥达氏反应阴性,乙肝两对半阴性,丙肝抗体阴性,艾滋病抗体阴性。今日复查血常规结果回报示:淋巴细胞比率9.3%,淋巴细胞数0.40×10^9/L,中性细胞比率84.7%,嗜酸性粒细胞比率0.0%,嗜酸性粒细胞数0.000×10^9/L,红细胞3.27×10^12/L,血红蛋白96.0g/L,红细胞压积28.80%,血小板37×10^9/L,网织红细胞成熟度4.0%,低荧光网织红细胞比率96.0%。腹部彩超结果回报:脾脏增大。胸片结果回报阴性。结合病史、临床表现及辅助资料分析,考虑诊断:1、恙虫病[丛林斑疹伤寒];2、慢性胃炎;3、血小板减少原因待查。目前发热原因明确,更改治疗方案:停“头孢他啶针、左氧氟沙星注射液”,加用“阿奇霉素注射液”抗立克次体感染。因血小板减少原因不明,建议患者转上级医院确诊,患者及家属不同意转院,已向患者及家属交代拒绝转院的风险及不良后果,患者及家属表示明白,拒绝转院并自愿承担其风险及不良后果。予签订知情同意书。继观。医师签名:王强<>/手签:2015-07-12 22:19患者畏寒、发热无明显好转,感咳嗽,无咳痰,精神及睡眠差,饮食少,大小便正常。查体:T 39.3℃急性热病容,心肺阴性,剑下轻度压痛,右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。急诊复查血常规结果回报:组合项目结果回报示:白细胞3.80×10^9/L,淋巴细胞比率26.8%,中性细胞比率64.8%,红细胞3.04×10^12/L,血红蛋白90.0g/L,血小板51×10^9/L,血小板比积0.064L/L,血小板平均体积14.2fL,血小板分布宽度20.0fL,大型血小板比率54.94%。病情无明显好转,血小板减少原因不明。再次向患者及家属交代病情,建议转上级医院,患者和家属同意明日转院。予办理相关手续。医师签名:王强<>/手签:2015-07-13 10:23今早查房,患者未再感畏寒、发热,无咳嗽,无咳痰,精神及睡眠欠佳,饮食少,大小便正常。查体:T 36.8℃,心肺阴性,剑下轻度压痛,右腋下可见一皮疹破溃结痂无明显改变。患者病情明显好转,患者及家属要求继续留住我院诊治,同意继续住我院诊治。继续抗感染、对症支持治疗,继观。医师签名:王强<>/手签:2015-07-16 10:30今早查房,患者畏寒、发热明显减轻,仍感咳嗽,无咳痰,精神及睡眠欠佳,饮食改善,昨日感大便难解,经服用“清肺抑火片”大便通畅易解。查体:T 37.8℃,心肺阴性,剑下轻度压痛。血流变结果无明显异常。治疗有效,继续巩固治疗。医师签名:王强<>/手签:2015-07-18 09:45今早查房,患者未再感畏寒、发热,咳嗽轻微,无咳痰,精神及睡眠改善,饮食改善。查体:T 36.6℃,心肺阴性,剑下压痛轻微。复查肝功结果提示:谷丙转氨酶70.70U/L,

诊断处理

总蛋白52.80g/L,白蛋白34.80g/L,球蛋白18.00g/L,前白蛋白14.70mg/dl,尿素1.10mmol/L,肌酐63.00umol/L。血常规示:白细胞4.49×10^9/L,淋巴细胞比率47.7%,中性细胞比率40.7%,红细胞3.24×10^12/L,血红蛋白93.0g/L,血小板133×10^9/L。病情好转,拟明日出院,出院诊断:1、恙虫病[丛林斑疹伤寒];2、慢性胃炎;3、轻度贫血。今日予改二级护理为三级护理。

随访讨论

住院治疗后回访，患者病情稳定，未再出现发热，海战的不适。。。