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发热待诊
主诉 病史
主诉：反复发热伴皮疹、四肢乏力20-天 入院前20-天，患者进食不洁水后感畏寒、四肢乏力。14天前四肢乏力加重，夜间出现持续性高热，夜间体温可达39-40℃，伴大汗、畏寒，不伴寒战，发热时伴躯干部散在红色皮疹，突出皮面，热退疹消。遂就诊于某院，考虑为：1.发热原因待查：肺部感染？结缔组织病？胆囊炎？其他 2.皮疹原因待查 3.肝功能异常 4.肝囊肿 5.肝血管瘤 6.左肾囊肿。予以抗感染、保肝、补钾等对症治疗后发热无改善。
查体 辅查
入院查体：T：37.2℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：92/62mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹查体无明显异常，双下肢轻度水肿。全身皮肤未见皮疹；右侧腹股沟区有压痛，右下肢活动稍受限，其余肢体未见异常，活动无受限。右上肢肌力4+级，其余肢体肌力5级。 入院后辅查：血常规：WBC 16.51 10^9/L；生化：直接胆红素 12.3umol/L 白蛋白 32.2g/L；输全：HIV抗原抗体复合检测(化学发光法) 4.090 COI，HBSAB(+) HBEAB (+) HBCAB(+)；血沉 44.0mm/h，PCT 0.31ng/ml，铁蛋白>2000.00 ng/ml，CRP 70.50mg/L；免疫全套：ANA 1:3200颗粒型，EB-DNA 3.71E+01 copies、CMV-DNA阴性，高精度HIV-1病毒载量 扩增阴性；HIV确证试验阴性；疟疾抗原、棘球蚴、肝吸虫、肺吸虫等寄生虫抗体阴性；骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系占81%，红系占8.5%，形态未见明显异常，未查见杜利小体。骨髓FCM：未见明显异常表型细胞群。骨髓活检结果示：造血组织与脂肪组织之比约1:1.5-2；粒红比约6：1，以粒细胞为主（MPO+），巨核细胞2-4个/HPF，三系细胞形态未见明显异常。另见少数淋巴细胞及浆细胞散在小灶性分布。特殊染色（FOOT染色）：网状纤维不增加（MF-O）。病理诊断：送检之骨髓造血细胞增生尚可。血培养、骨髓培养、复查血常规、肝功能、血清蛋白电泳+免疫固定电泳、肿标、T细胞亚群、TORCH-IgM、真菌G试验、GM试验、甲功、电脑视野等无明显异常。泌尿彩超：左肾囊肿伴囊壁钙化，前列腺长大伴钙化灶；心脏彩超：左房增大，二尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值正常。腹部超声：1.肝脏实性结节：血管瘤？2.肝脏囊肿 3.脾脏长大。肺部HRCT（2017-10-17）：双肺散在少许炎症，以双肺下叶为主，双肺尖小肺大泡，左冠状动脉壁钙化，双侧胸腔少量积液。
诊断 处理
发热待诊：1.病毒感染？2.结缔组织病？予以亚胺培南西司他丁钠、雷公藤多苷、萘普生、水乐维他等治疗后，体温正常，无皮疹。
随访 讨论
患者以“反复发热伴皮疹、四肢乏力20-天”为主诉，外院抗感染后发热无改善。因患者反复高热，抗感染治疗无效，伴脾大，乏力，遂行骨髓检查排除了血液系统疾病。我院检查示EB病毒阳性，抗核抗体强阳性，继续抗感染，加用免疫抑制剂后体温恢复正常，遂出院，但病因未完全明确。皮疹尚不清楚。
发布于 17-12-01 22:55
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