四肢乏力、麻木伴躯体麻木1月余-医联

主诉病史

主诉:四肢乏力、麻木伴躯体麻木1月余。现病史:患者于2018-12-25早上晨练时无明显诱因出现觉左上肢疲软感，力量无明显异常，下午时觉左上臂疼痛感及左下乏力、麻木感，但持物、行走尚稳定，当时未予重视，当天晚上觉头痛，自服“感冒药（具体不详）”后可缓解；2018-12-26早上进展出现右上肢麻木感，遂前往石基人民医院门诊就诊，行头CT平扫“颅脑CT平扫未见明显异常”，当时拒绝住院继续治疗，下午出现右下肢麻木、乏力感，约18:00加重出现独立行走、持物欠稳，偶需人搀扶，并四肢麻木感加重，乏力、麻木感以左侧肢体为重，2018-12-27晨5时余起床后仍尚能独立完成刷牙动作，小便正常，6时余时出现四肢乏力、麻木加重，左上肢、双下肢上抬不能，右上肢上抬欠稳，伴约剑突以下躯体麻木感，伴左臂、颈部疼痛，偶有双下肢呈放电样麻木感,随即转至我院就诊，入院后患者四肢肌力下降、麻木感呈进行性加重，双上肢上抬不稳，双下肢活动不能，讲话、咳嗽亦费力，查体有明确的感觉平面，呈急性横贯性脊髓损伤表现，急查腰穿脑脊液、血清学及颅脑+颈椎+胸椎MR增强，诊断“急性脊髓炎、菌血症”，累计予丙球（20g qd ×5天/疗程×6疗程）+甲强龙（1g qd ×3天/疗程×5疗程）冲击治疗，辅予抗病毒、抗感染、改善循环、营养神经、补钾、补钙、护胃、护肝、控制血糖、补充人血白蛋白、皮下注射伊诺肝素预防深静脉血栓、康复理疗等对症支持治疗。经对症支持治疗后，患者已无发热，肢体乏力、麻木症状明显改善，双上肢上抬平稳，右上肢握持稳定，左上肢手指肌力、活动较前有力，仍握持不稳，左下肢刺激下肌力2+级，右下肢肌力3-级。大便已能自解，仍不能自主排尿。现患者为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“急性脊髓炎（恢复期）”收入院。患者自患病以来，无头痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无心悸、胸闷，精神状态一般，食欲一般，体力情况很差，睡眠情况良好，体重无明显减轻。既往史:2017年因“胃息肉”在我院治疗。5年前因“腰椎间盘突出”在外院行微创手术治疗。 2018年我院诊断“颈椎间盘突出”。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 70bpm，R 18bpm，BP 140／80mmHg。精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，肌张力正常，左上肢肌力近端5-级，远端3级，背腕、曲腕有力，左侧手指肌力均较前改善，手指能缓慢伸曲，左下肢刺激下肌力2+级，右上肢肌力近端5-级，远端5-级，右下肢肌力3-级。双侧指鼻试验、轮替试验稳准，跟膝胫试验、Romberg's征不能配合（肌力下降)，躯干和四肢痛温触觉减退，双下肢明显，躯体感觉平面约为T11水平水平，四肢腱反射减弱，双侧Babinski、Chaddock(+)，深感觉正常，生理反射存在，脑膜刺激征阴性，双侧Babinski、 Chaddock(+)。我院：2018-12-28 颅脑磁共振平扫+增强（含DWI）,颈椎磁共振平扫+增强扫描,胸椎磁共振平扫+增强：1、颅内MRI平扫＋增强扫描未见明显异常。 2、颈4-5层面脊髓内异常信号，考虑脊髓炎可能性大，请结合临床。 3、颈椎退行性改变，颈3-4、4-5、5-6椎间盘变性突出，后纵韧带增厚。 4、胸椎退行性改变。2018-12-27 脑脊液生化测定:脑脊液蛋白0.62mg/L↑，脑脊液氯122U/L，脑脊液糖2.88mmol/L。脑脊液常规检查:白细胞数(体液)1×10^6/L淋巴粒细胞百分比（体液）100.00%，单个核细胞数百分比（体液）100.0%，中性粒细胞数绝对值（体液）0×10^6/L，蛋白定性(体液)阴性。2019-01-23 血液成人双侧血液培养及鉴定:大肠埃希氏菌、表皮葡萄球菌。诊治经过：入院后完善相关检查：2019-02-16 血常规:白细胞(WBC)6.77×10^9/L，血小板(PLT) 142.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.03×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)100g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3060↓。凝血五项:凝血酶原时间13.1秒，国际标准化比率0.97INR，纤维蛋白原测定4.46g/L↑，活化部分凝血活酶时间32.3秒，D二聚体2.29ug/ml↑，凝血酶时间17.3秒。生化:总蛋白(TP)80.3g/L， AST/ALT0.67，总胆红素(TBIL)8.7μmol/L，直接胆红素(DBIL)2.1umol\L，间接胆红素(IBIL) 6.6μmol/L，肌酸激酶(CK)22U/L↓，肌酸激酶同工酶(CK-MB)9.0U/L，尿素5.97mmol/L，肌酐(CREA)59umol/L，尿酸(UA)196umol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)27mmol/L，钾(K)3.30mmol/L↓，钠(Na) 136mmol/L↓，铁(Fe)23umol/L，镁(Mg)0.88mmol/L，总胆固醇(CHO)4.94mmol/L，甘油三脂 1.70mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.31mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)1.13mmol/L，C-反应蛋白(CRP) 0.5mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)30U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)20U/L，氯化物100.3mmol/L，总钙1.98mmol/L↓，无机磷1.07mmol/L，白蛋白（免疫比浊）25.9g/L↓，小而密LDL-C0.70mmol/L，球蛋白(GLB)54.4g/L↑。尿便常规未见明显异常。床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。2019-02-19 腰穿压力160mmH2O，急血液常规:白细胞(WBC7.97×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)7.08×10^9/L↑，血小板(PLT)184.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.25×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)108g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3280↓，红细胞平均体积(MCV)100.9fL↑。生化:总蛋白(TP) 80.9g/L，尿素4.45mmol/L，肌酐(CREA)43umol/L，尿酸(UA)240umol/L，葡萄糖(Glu)17.08mmol/L ↑，钾(K)4.05mmol/L，钠(Na)135mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)0.8mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 16U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)20U/L，氯化物96.2mmol/L↓，白蛋白(ALB)32.2g/L↓。脑脊液常规检查:白细胞数2×10^6/L，蛋白定性(体液)阴性。脑脊液生化测定:脑脊液蛋白0.19g/L，脑脊液糖3.37mmol/L。2019-02-22 左侧髋关节正、侧位+左侧股骨正、侧位：左髋关节骨质结构未见异常；左股骨骨质结构未见异常。2019-03-13 下肢体感诱发电位：左胫神经SEP大致正常，右胫神经SEP传导通路损害（中枢段）。2019-03-14 胸椎磁共振平扫＋增强扫描,颈椎磁共振平扫＋增强扫描：1、颈4-5层面脊髓内异常信号较前明显增多，现片颈4-8脊髓均可见异常信号，考虑脊髓炎可能大，请结合临床。 3、颈椎退行性改变，颈3-4、4-5、5-6椎间盘变性突出，后纵韧带增厚，以上同前相仿。 4、胸椎退行性改变同前相仿。

诊断处理

出院诊断：1.急性脊髓炎 2.颈椎间盘突出（C3-4、C4-5、C5-6） 3.腰椎间盘突出术后 4.子宫肌瘤 5.高脂血症 6.肝功能不全 7.低蛋白血症 8.轻度贫血已予丙球冲击（第7疗程）+甲强龙冲击（第6疗程）治疗，余予口服泼尼松、护胃、补钾、补钙、控制血糖、康复理疗等对症支持治疗。