头晕、右侧肢体麻木、乏力患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁【主诉】头晕、右侧肢体麻木、乏力1天。【现病史】患者缘于1天前活动中出现头晕，持续时间约3分钟，伴有右侧肢体麻木、乏力，以右侧上肢为著，尚可行走，上肢不能持物，无明显头痛，无视物旋转，与体位变化无关，无恶心呕吐，无言语不利，无口角歪斜，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，未予治疗，症状无好转，为求系统治疗收住院治疗。【既往史】既往体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:75次/分,R:16次/分,BP:140/80mmhg。神清语利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。右上肢肌力4级，余肌力、肌张力大致正常。双侧Babinski征阴性。【辅助检查】心电图：窦性心律，75次/分。头颅CT：腔隙性脑梗死。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。2.梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。予康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集；丁苯酞胶囊口服以改善微循环，大活络胶囊口服以活血通络；依达拉奉注射液静点以清除自由基；肌氨肽苷静点以改善肌力；低分子肝素钙射液皮下注射以抗凝，血栓通静点以活血化瘀、通络。