脑梗死患者肢体麻木无力伴头晕-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁,农民【主诉】右侧肢体麻木无力1天入院。【现病史】于入院前1天,无明显诱因出现右侧上肢麻木无力,同时伴头晕、右侧颜面麻木,无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:未见明显异常以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。【既往史】患者既往高血压病病史20年,未规律口服药物治疗,血压控制欠佳,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:185/70/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoff征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】头颅ct结果示:未见明显异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死;2.高血压病3级(极高危)。【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1送检血常规尿、便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血凝等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂、低盐饮食