头晕、恶心6小时余-医联

主诉病史

患者，女，70岁，以“头晕、恶心6小时余”为主诉入院。病史：6小时前患者午休时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、耳闷、耳聋，无视物不清、视物成双，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，未在意。1小时后起床时再次出现头晕，伴恶心，无呕吐，无视物旋转，为治疗来诊。门诊行头颅CT：腔隙性脑梗塞，遂以“脑梗死”收入我科。发病来神志清、精神差，饮食、睡眠、大小便正常。既往史：无心脏病病史，有脑梗死病病史3年，长期口服尼莫地平、丹参丸治疗，近期未服药，无高血压病病史，无糖尿病病史，既往有头晕病史多年，饮糖水后症状好转，多年前因中耳炎致双耳听力下降、右耳耳膜穿孔。

查体辅查

查体：T:36.4℃,P:70次/分,R:18次/分,Bp:135/90mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力下降，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：1、腔隙性脑梗塞。2、脑白质脱髓鞘改变。建议结合临床，MR检查。

诊断处理

诊断：头晕待查：1）后循环缺血？2）脑梗死？治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予吸氧，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。