重型颅脑损伤-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，55岁，建筑工。【现病史】于2012年12月31日早晨6点20分离家骑车去工地上班途中意外受伤，被路人发现昏迷在路旁报警后由我院120接回，具体受伤时间不详。病人7点40分到达我院急诊科，据120医生所述，该病人在受伤现场被人发现时已经昏迷。门诊颅脑CT 示：右侧枕骨骨折；左额颞顶叶右颞叶挫裂伤并tSAH；左额颞顶枕部硬膜下血肿；脑疝形成。

查体辅查

【体格检查】神志深昏迷，不睁眼、不发音、刺痛去脑强直，GCS4分，呼吸深慢、有间歇呼吸，双侧瞳孔不等大，左：右=6：3mm，光反射消失。左侧外耳道有少许活动出血。右侧枕部有一约3cm头皮裂口，其下有一7x5cm头皮血肿，伤口有活动出血。胸廓无畸形，无反常呼吸运动，胸廓挤压征（—），未触及明显骨擦感，右上中肺呼吸音粗，可闻及水泡音。腹平软，四肢去脑强直，未见明显骨折。各种反射均未引出。

诊断处理

【治疗】入院后即给予脱水、止血、对症治疗，与家属谈话告知手术的必要性，家属一直不同意手术，直到10点才被其中一个赶来的家属一顿责骂后下决心尽尽心，决定手术。于是气管插管全麻下行左侧额颞顶部开颅去骨瓣减压+硬膜下血肿清除术，手术顺利，术中打开硬模后发现大部分都是未凝固的暗红色血液，吸除后生理盐水冲洗术野及中颅窝底方向，见皮层挫伤较严重，脑搏动较差，但没有脑组织膨出，故未继续向下咬除颞骨、暴露中颅窝底，仅在外侧沟方向垫少许明胶海绵以防术后脑复张牵拉引起再次出血，硬膜下置硅胶引流管一根，逐层缝合头皮切口。术后左侧瞳孔即回缩至3mm，光反射迟钝。术后带管返回ICU，次日复查颅脑CT，显示中线已回位，但有术后脑梗死，环池结构有部分显影；胸部CT发现右侧上肺中肺挫伤，右侧少许胸腔积液