截瘫患者麻醉处理一例-医联

主诉病史

患者男，60岁，75kg。以膀胱结石入院，拟于局麻监护下行经尿道膀胱激光碎石术。该患者工伤致高位截瘫25年，膀胱造瘘术后7年，糖尿病史10余年，胰岛素控制血糖稳定。曾于外院行膀胱切开取石（麻醉具体不详）。

查体辅查

长期卧床，大小便失禁，神清，营养良好，呼吸功能正常，双上肢肌力正常，第6胸椎以下痛触觉消失，双下肢肌力为0。肌肉萎缩。主动脉硬化，心电图正常，凝血时间正常，肝肾功能电解质等均正常。

诊断处理

术前诊断：膀胱结石处理：拟在全麻醉下行经尿道膀胱结石碎石取石术术前心理辅导，消除患者疑虑。术日晨于病房输注葡萄糖及胰岛素预防术中发生低血糖。入手术室开放前臂静脉通路，输入乳酸钠林格液，多功能监护仪连续监测血压、心率、血氧饱和度（SpO2）、心电图、体温等。入室血压160/90mmHg，心率82次/min。摆截石位。手术开始，患者无痛感但血压明显升高，用乌拉地尔间断静脉滴注维持血压170/95mmHg左右，患者无不适感，术中使用温冲洗液进行膀胱冲洗，历时1h。术毕在严密监测血压情况下缓慢恢复体位，患者血压骤降，最低至80/50mmHg，立即给予多巴胺纠正，效果好。

随访讨论

截瘫患者交感神经系统受到严重损害，但迷走神经并未受累，表现为心动过缓，低血容量亦不能够使心率增快，同时肾素－血管紧张素－醛固酮系统功能代偿性增加以维持血压，这类患者对血管紧张素转换酶抑制剂较为敏感。脊髓损伤以下部位受到刺激时，能够出现自主神经系统反射紊乱现象，引起血压显著升高，外周血流明显减少，心率减慢，脊髓损伤以上身体部位出现潮红、出汗。体位改变可以引起回心血量减少，健康人可以通过压力感受器的反射，交感副交感神经活动发生再平衡，引起心肌收缩力和心搏量的改变从而维持循环稳定。截瘫患者骨骼肌张力和收缩力下降，交感神经系统受到严重损害，基本丧失自身保护和调节能力，由体位引起的生理改变更加明显，手术期间应严密监测因体位改变而引起的生理变化，以便及时采取有效的防治措施，确保患者生命安全。截瘫患者产热散热中枢传出和传入通路有可能被横断，体温调节功能低下，术中容易出现低体温，应注意监测和维持，本例手术采用温冲洗液，术中体温未见异常。长期骨骼肌瘫痪的患者，静脉注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放入血，引起高钾血症，可致心律失常甚至心搏骤停。麻醉以选用非去极化肌松药为妥，或少用肌松药。截瘫患者可能伴发有尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、褥疮溃疡等，麻醉前应有所了解。尤其注意防治自主反射亢进。其是脊髓损伤后最严重的并发症，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起，在第6胸椎或其上节段受损的患者中，自主高反射的发生较常见。第6胸椎以下节段损伤后发生自主高反射机体反应较和缓。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发自主高反射。常见症状：双侧抨击样头痛，损伤平面以上大量出汗，鼻腔阻塞，恶心呕吐。体征包括：面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，损伤平面以下皮肤冰冷苍白。最主要的体检发现是血压升高。继发迷走反射可出现心动过缓，但心动过速亦常见。根据患者情况麻醉方式可以选用镇静＋表面麻醉保留自主呼吸下进行，全身麻醉诱导避免氯化琥珀酰胆碱，注意血钾等电解质变化。全身麻醉维持无特殊，禁用控制降压，术毕慎用肌松拮抗；术后预防肺部感染和呼吸功能维持是重中之重。