疑似急性重症病毒性心肌炎的急性心梗-医联

主诉病史

患者，男，23岁，业务员，因“持续胸痛4 h”入院。患者于2005年6月13日上午9时进食冷饮后突感胸前区闷胀痛，疼痛呈持续性，向左肩部放射，伴有呼吸困难、面色苍白，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，来我院急诊科就诊。既往史：吸烟史8年，每天20支；否认高血压、糖尿病、肝炎及结核病史。

查体辅查

门诊查血常规：WBC 10.94×109/L，N 62.5%；心肌损伤标志物：肌红蛋白弱阳性、心肌肌钙蛋白I（cTnI）阴性；心电图示“频发室早，心肌梗死可疑”。遂以“胸痛原因待查”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。入院体格检查：T 37℃，R 26次/分，P 110次/分，BP 105/70 mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤无出血点，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率110次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无明显异常。

诊断处理

入院初步诊断：胸痛待查，急性病毒性心肌炎？频发室性期前收缩。 ①冠心病，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，室壁瘤形成，心腔内血栓形成，心律失常，频发室性期前收缩，心包积液，Killip Ⅲ级；②肺部感染；③表皮葡萄球菌败血症。治疗和转归经抗血小板、抗凝、抗心肌缺血［阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、低分子量肝素（LMWH）、硝酸酯类等］，抗心脏重塑［血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β 阻滞剂］，抗感染（青霉素类），支持对症［多巴胺（dopamine）、利尿剂、黄芪等］治疗，住院一个月后逐渐好转出院。

随访讨论

　胸痛是心血管系统最常见的临床症状之一，其症状特点、临床表现可能相差很大，病因各异，临床意义也有所不同。临床上常见的引起胸痛的心血管急危重症主要包括：急性心肌梗死（AMI）、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急性重症病毒性心肌炎等，临床危险性较大，快速正确诊断和及时处理至关重要。此外，心绞痛、X综合征、心肌桥、心肌梗死后综合征、心脏瓣膜病、心肌病等心血管疾病也可引起不同形式的胸痛。胸痛的正确诊断与否可能严重影响患者的治疗及预后，因此其鉴别诊断尤为重要。