食管癌术后放疗后-医联

主诉病史

【一般资料】男性,54岁【主诉】进食梗阻感7月，放疗后2周余。【现病史】患者7个多月前无明显诱因出现进食阻感，以干硬食物为著，无感心、呕吐，无声音嘶及饮食呛唼，未予重视，后感上述症状较前加重，于2018年6月29日在我院西区行胃镜示：距门齿25cm粘膜可见降起及烂，表面可见污苔，粘剧性增加，触之易出血。7月3日活检病理示：（食管距门25cm）结合免疫组化，符合低分化癌，7月4日就诊于上级医院，7月11日在胸腹腔镜联合食管癌切除、胃食管左颈部合＋胸腔粘连烙断＋腹腔粘连松解术，手术顺利，7月17日术后病理示：（胸中段）痛型低分化癌，切面积3．4×1．5cm，侵达外膜；上、下切线未査见癌：“食管旁”淋巴结（1／1）校及“第7组”淋巴结（2／2）枚查见转移癌；食管周围淋巴结（1枚）、“门旁”淋巴结（2枚）、“馬上”淋巴结（6枚）、“第8组”淋巴结（1枚）及“胃左动脉旁”（6枚）未查见癌。免疫组化：CK8／18＋、P63－、CK5／6－、CD34＋（血管）、D2－40＋（脉管），术后恢复可。8月22日就诊于我科，8月23日起给予食管癌术后瘤床及其淋巴结引流区适形放疗。现患者为求进一步化疗收住院。患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重下降约8Kg。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:154/92/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳鼻未见异常。口唇无紫结，明部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈部偏左侧可见一长约7cm手术疤痕，愈合良好，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，下腹部正中可见一长约5cm手术瘢痕，愈合良好。无压痛及反跳痛，肝牌肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无睛形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】术后病理2018-07-17（胸中段）溃疡型低分化腺癌，切面积3．4×1．5cm，侵达外膜：上、下切线未查见癌：“食管旁”淋巴结（1／1）枚及“第7组”淋巴结（2／2）枚查见转移癌；食管周围淋巴结（1枚）、“贲门旁”淋巴结（2枚）、“膈上”淋巴结（6枚）、“第8组”淋巴结（1枚）及“胃左动脉旁”（6枚）未查见癌。免疫组化：CK8／18＋、P63－、CK5／6－、CD34＋（血管）、D2－40＋（脉管）

诊断处理

【初步诊断】 1.食管腺癌术后放疗后（PT3N2MO，IIIB期)2．原发性高血压病（2级极高危）3．脑梗塞【鉴别诊断】患者术后病理示：（胸中段）溃疡型低分化腺癌，结合其临床表现、治疗经过，认为患者区域其诊断明确，可不与其他疾病鉴别【诊治经过】患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，给予TP方案全身化疗:多西他赛120mgd1+顺铂20mgd2-6，骨髓抑制2度，给予瑞白升血后，好转出院。