主诉 病史

主诉：喉咙疼痛，上腹部疼痛4天余。现病史：患者自诉4天前天午饭后出现喉咙疼痛，上腹部疼痛，呈阵发性胀痛，疼痛无向其处放射，无恶心，无呕吐，无黄疸、腹泻、畏寒发热等，无头晕，无心悸、胸闷、气促、呼吸困难等不适，到广西壮族自治民族医院就诊，诊断为“肠梗阻、胆囊结石”，给予禁食、胃肠减压、对症补液治疗（具体不详），疼痛稍缓解，现为进一步诊疗特来我院就诊，门诊以“腹痛原因待查，胆囊结石”收住入院。自发病来患者饮食、睡眠、精神差，小便正常，大便未排，体重无明显改变。既往史：体健，否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、血吸虫、结核”等传染病史；否认重大手术及外伤史，具体不详，否认输血、献血史；否认药物、食物过敏；预防接种史不详。个人史：出生于原地，否认久居异地史，否认疫区、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好史；无吸毒史等。婚育史：适龄结婚，育有1女，配偶及孩子均体健家族史：否认家族性遗传病及传染病史。                                                       

查体 辅查

                         体格检查   体温:36.5℃ 脉搏:113次/分 呼吸:20次/分 血压:101/65mmHg 体重:80Kg 身高170cm一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清晰，对答切题，精神好，正常面容，自动体位，检查合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，面颊及口唇无紫绀。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小形态正常、五官端正，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应及调节反射灵敏，眼球运动正常，视力粗测正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突区无压痛，听力正常，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无充血，无异常分泌物，双唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：    胸廓：两侧对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛，双侧胸部对称，未触及包块。    肺脏：呼吸运动两侧对称，呼吸节律正常,20次/分。语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，未闻胸膜摩擦音。    心脏：心前区无隆起，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧约1.0cm处，心界不大，心率113次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常动。腹部：见专科查体。肛门、直肠、外生殖器：未检。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，稍向后隆起。四肢无畸形，无杵状指趾，双下肢无水肿。神经系统：全身浅深感觉良好，左右肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，四肢肌力及肌张力均正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。专科情况：全身皮肤粘膜、巩膜无黄染。全腹软，腹部略膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，右上腹部压痛阳性，右上腹部肝区叩击痛阳性，无反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性；双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。                                 2017-11-24广西壮族自治区民族医院CT：1.右肺下叶炎症，左后胸膜增厚。2.胆囊结石 3.考虑两肾多发囊肿。彩超：胆囊结石入院后完善辅助如下：

食道钡剂通过顺利，上段局部形态欠规整，管壁略僵硬。其他食管和胃十二指肠未见明显异常。放射科的医生拿不定主意，怀疑是不是上段食管癌？

诊断 处理

入院诊断：腹痛原因待查，食管癌？胆囊结石处理：入院后完善辅助检查，决定行胃镜进一步检查，结果如下：

进镜见喉炎，食管下段糜烂，食管距门齿20～35cm可见菜花状隆起，表面糜烂粗糙，覆厚白苔污秽苔，占据管腔1/3，内镜顺利通过，触之易出血，活检，质地脆，弹性差。作为消化内科的医生，几乎没有疑问，这就是食管癌，而且是晚期，临床表现。返病房，待病理。两天后病理检查的结果出来了：“食管”鳞状上皮黏膜慢性炎局部急性炎及上皮增生。这下子矛盾来了，这眼看着的食管癌，可是病理却连个不典型增生都没有发现，开刀？放疗？化疗？没有病理证实是万万不可能的！决定复查螺旋CT想了解食管病变壁外的情况。结果如下：

显示：食管异物！决定行胃镜再次检查，进镜见：食管上段竟然横挂着一根弯弯的骨头！这可不能随便取！万一骨头扎进了主动脉，贸然取出会当场大出血死人的！

因为已经做了胸部螺旋CT，联系放射科，经过仔细寻找，在食管的部位发现了骨头，虽然已经刺破食管，有了穿孔，万幸的却是骨头并没有在主动脉内，通过胃镜把这个骨头取了出来！

随访 讨论

反思：假如这位老人患的是食管癌，他的病情进展速度，是不是太快了点？如果医生做胃镜的时候感觉病变不清楚，适当冲洗，也许这病变就露出了真面目。再有就是病史，每次检查之前，如果做胃镜的医生知道患者刚刚做了钡餐检查，也许他会想的更多一些，再者，根据推理，患者可能是吃的带肉的骨头，那骨头上的肉，粘上白色的硫酸钡，确实够迷惑人的。总之，该病例确实值得反思。