突发胸痛1天-医联

主诉病史

主诉:突发胸痛1天。现病史:患者1天前无明显诱因下出现前上胸壁疼痛，呈局部刺痛，向右肩部放射，活动胸廓时疼痛加重，平静休息时稍缓解，症状持续，不随体位改变变化，无伴寒战、发热、盗汗、咳嗽、痰血、心悸、胸闷、恶心、反酸，无胸前区压榨感、濒死感，无晕厥。遂至我院就诊，行胸部CT检查提示：双肺多发纤维增殖灶，左上后、下胸膜增厚、钙化，考虑结核性胸膜炎。门诊拟“胸痛查因”收入我科。患者自起病以来精神睡眠一般，胃纳一般，二便正常，近期体重无明显改变。既往史:十余年前因“肺炎、胸腔积液”于外院行“抗感染、胸腔抽液”治疗，好转后出院。平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

[ 专科检查]胸廓对称，无畸形，双乳头正常对称。呼吸运动正常，呼吸节律正常，左侧肋间隙稍缩窄。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：2018-10-05我院胸部CT检查提示：双肺多发纤维增殖灶，左上后、下胸膜增厚、钙化，考虑结核性胸膜炎。诊治经过：入院后完善相关检查，予消炎、抗感染、止痛、康复理疗等治疗。2018-11-06 血液常规五分类(住院)血型:ABO血型(ABO)B型，Rh-D(Rh-D)阳性↑。2018-11-06 住院血常规:白细胞(WBC) 8.91×10^9/L，淋巴细胞比率(LY)0.0610↓，中性粒细胞绝对值(NE#)7.81×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.8760↑，血小板(PLT)153.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.69×10^12/L，血红蛋白(HGB) 150g/L。2018-11-06 凝血五项:凝血酶原时间13.6秒，国际标准化比率1.06INR，纤维蛋白原测定 5.18g/L↑，活化部分凝血活酶时间36.2秒，D二聚体0.40ug/ml。2018-11-06生化:总胆红素(TBIL) 15.1μmol/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)38.7g/L，间接胆红素(IBIL)10.7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)16U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)16U/L，总蛋白(TP)70.6g/L，球蛋白(GLB)31.9g/L，总胆汁酸(TBA)2.6umol/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)14U/L，葡萄糖(GLU)6.48mmol/L↑，尿素(UREA) 3.88mmol/L，肌酐(CREA)97μmol/L，尿酸(UA)345μmol/L，钾(K)3.40mmol/L↓，钠(Na)138mmol/L，总钙(Ca)2.01mmol/L，C反应蛋白(CRP)80.6mg/L↑，直接胆红素(DBIL)4.4μmol/L。2018-11-06 感染八项检测:丙型肝炎抗体(EIA)(HCVAb)阴性，丙型肝炎抗原测定(EIA)(HCVAg)阴性，抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体(Anti-HBcAb)1.55S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)< 0.05IU/mL，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)187.40IU/mL↑，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)0.26S/CO。2018-11-06 结核抗体:结核抗体(IgM)(JHKT)阴性，结核抗体(IgG)(JHKT)阴性。2018-11-08 全血结核感染T细胞检测: CFP-10抗原孔斑点数(CFP-10)阳性↓，ESAT-6抗原孔斑点数(ESAT-6)阴性↓。2018-11-13 血沉测定( ESR):血沉93mm/h↑。2018-11-05 床旁心电图：1、窦性心律 2、ST段抬高。2018-11-10 颈椎正侧位：颈椎生理曲度变直。C4、5、6椎体边缘骨质增生，钩突增生，相应钩椎关节间隙变窄，未见椎体明显错位或骨质破坏征象；椎间隙未见明显异常，关节突关节面粗糙、硬化，颈4/5、5/6椎间隙平面前纵韧带钙化，考虑为颈椎退行性变。

诊断处理

出院诊断：1.胸痛查因：结核性胸膜炎？ 2.右侧肩周炎 3.颈椎退行性病变磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持治疗