确诊肺鳞癌1年余，复发2月余-医联

主诉病史

主诉:确诊肺鳞癌1年余，复发2月余。现病史:患者缘于2015年初无明显诱因出现咳嗽，发作无明显规律，阵发性剧咳；伴咳痰，痰呈白色粘液状，无血痰；未引起重视。1周前患者开始出现头面部肿胀，伴气促，颈后酸痛，随之就诊于广东省潮州市人民医院，行胸部CT检查提示右肺中央型占位并纵膈多发淋巴结转移；随后于2017-3-17到我科住院，诊断肺恶性肿瘤并上腔静脉压迫形成。2047-3-17PETCT检查提示：右上肺恶性肿瘤并上腔静脉压迫，多发骨及淋巴结转移。2017-03-22纤支镜下夹取肺肿物活检，支气管黏膜浸润性癌，病变考虑为中分化鳞状细胞癌。2017-03-24行“紫杉醇脂质体 0.24g d1，奈达铂 0.12 d2.”化疗治疗；2017-03-26 开始同步右上肺原发灶放疗治疗，剂量：66GY/33FX。检查发现上肢静脉多发血栓形成，同时给予抗凝治疗，2017-04-21行第2周期“紫杉醇脂质体 0.24g d1，奈达铂 0.12 d2.”化疗，放化疗后病人上腔静脉压迫逐渐缓解。2017年5月开始自购“厄洛替尼”靶向治疗至今，服药后患者出现全身多发皮疹。之后返院复查，病情稳定。2018年9月初因淋雨后出现咳嗽、胸闷，检查发现心包、胸腔积液；予以行心包穿刺置管术，并引流出大量血性积液，之后心包腔内顺铂20mg+20mg+20mg灌注治疗；2018-9-28、2018-11-1全身化疗：白蛋白型紫杉醇 0.4g ，奈达铂 100mg。今日按约返院复查，门诊拟“右肺鳞癌”收入我科。近2月来，患者一般情况可，口服靶向药物后出现躯干多发药物疹，无发热，无午后潮热、盗汗等，二便正常，胃纳差，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.4℃,P:80次／分,R:20次／分,BP:116/77mmHg。KPS 80分，右肺呼吸音减弱，腹平软，无压痛及反跳痛；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，2018-11-27 急血液常规(住院):红细胞体积分布宽度( RDW-SD)54.00fl↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.64×10^9/L↑，血红蛋白(HGB)118g/L↓。2018-11-27 急肝8|急肾4|急血脂3|急离子|急Glu|急CRP:白蛋白(ALB)38.7g/L↓。2018-11-28 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心动过速 2、肢体导联低电压 3、T波改变 4、QT间期延长。

诊断处理

出院诊断：1.右上肺中分化鳞癌 T4N2M1 IVb期 2.全身多发骨转移瘤 3.低蛋白血症。住院期间予以“ 紫杉醇白蛋白+奈达铂”化疗治疗，并予以护胃、护肝、防止呕吐、增强免疫，复方脑肽节苷脂注射液营养神经等治疗。