确诊肺鳞癌2年余-医联

主诉病史

主诉:确诊肺鳞癌2年余现病史:患者于2016年4月无明显诱因出现胸闷伴咳嗽、咳痰，无咳血，无畏寒发热，无盗汗，于当地医院行抗炎（具体用药不详）后未见明显好转。外院查胸部CT提示左上肺肿块影，大小约 3.4cm×3.9cm，密度不均。边缘部分清，考虑肺癌可能性大，合并左上肺阻塞性炎症，左肺门及纵膈淋巴结转移可能。支气管镜活检提示：鳞癌。遂于广州医科大学附属肿瘤医院就诊，分别于2016-5-10、 2016-6-13、2016-7-7、2016-7-30、2018-8-27、2016-9-23行“吉西他滨+卡铂”方案化疗6程，过程顺利；于2016-11-24至2017-1-9行左肺病灶根治性放疗，常规分割/IMRT，计划剂量：GTV:6MV-X线 Dt66Gy/30F/6.0W,CTV:6MV-X线Dt60Gy/30F/6.0W，后多次复查胸部CT提示疗效评价为：SD。2017年7月开始口服替吉奥 60mg 2/日 d1-14 Q21d维持化疗。2018年5月2日复查胸部CT提示：1.左上肺癌并左肺门转移化疗后较前增大；右肺炎症可能，大致同前。左上肺静脉血栓？癌栓？2.左肺炎症、不张较前无明显变化；左侧胸腔、心包积液大致同前，左侧胸膜增厚。3.颅脑未见明显异常。支气管镜病理提示：（左上肺）少量鳞状细胞癌；提示肿瘤进展，2018-5-3予DP+恩度方案化疗1程，过程顺利。2018-05-17患者因“胸闷气促1周”入我院治疗，2018-05-28 复查胸部CT血管造影(CTA)：1、左上肺癌及左肺门转移化疗后复查，结合外院2018-05-07旧片及诊断，病灶范围较前无明显变化（层面限制，部分层面对比粗略）；左上肺静脉充盈缺损，血栓与癌栓鉴别，增强扫描病灶强化不明显，考虑血栓可能性稍大。2、左上肺不张，左肺炎症、左侧少量胸腔积液及胸膜增厚，右肺少量炎症.2018-05-30转我院呼吸内科，予亚胺培南及替考拉宁抗感染、呋塞米及螺内酯利尿、参芪扶正改善循环，依诺肝素（6月1日-6月10日）溶栓等治疗，气促胸闷等症状缓解后出院。现患者按约返院复诊，门诊拟“肺鳞癌”收入我科。自上次出院以来，患者精神睡眠可，二便可，胃纳稍差，偶有反酸、呃逆，近期体重未见明显下降。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.4℃,P:86次／分,R:0次／分,BP:126/78mmHg。KPS 80分，全身体表淋巴结未见明显肿大，左上肺呼吸音稍减弱，未闻及干湿性啰音，心脏听诊各听诊区心音正常，未闻及异常心音。辅助检查：胸部CT（2016-5-2，广州医科大学附属肿瘤医院）：1.左上肺癌并左肺门转移化疗后较前增大；右肺炎症可能，大致同前。左上肺静脉血栓？癌栓？2.左肺炎症、不张较前无明显变化；左侧胸腔、心包积液大致同前，左侧胸膜增厚。3.颅脑未见明显异常。②支气管镜病理（2016-5-2，广州医科大学附属肿瘤医院）：（左上肺）少量鳞状细胞癌。③胸部CT血管造影(CTA)(2018-05-28,我院）：1、左上肺癌及左肺门转移化疗后复查，结合外院2018-05-07旧片及诊断，病灶范围较前无明显变化（层面限制，部分层面对比粗略）；左上肺静脉充盈缺损，血栓与癌栓鉴别，增强扫描病灶强化不明显，考虑血栓可能性稍大。2、左上肺不张，左肺炎症、左侧少量胸腔积液及胸膜增厚，右肺少量炎症.

诊断处理

诊断：左上肺鳞癌(T3N2M0 IIIa期）予以化疗及复方曲肽注射液营养神经