突发剧烈胸背痛1小时-医联

主诉病史

主诉:突发剧烈胸背痛1小时现病史:缘于患者今晨大便时突发胸背部剧烈疼痛，为持续性撕裂样疼痛，休息后不能缓解，伴有气紧，全身冒冷汗。无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹痛、腹胀、腹泻。急呼120送入我院急诊，查血压 170/99mmHg，心电图：窦性心律，非特异性ST-T改变。为进一步明确诊断，拟“胸痛查因”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠正常，大小便正常。 2015年2月份始发现高血压病，血压最高达210/110mmHg，规则服药治疗，近期规律服用硝苯地平控释片 2片 1/日，缬沙坦 2粒 1/日，可多华 1片2/日，血压控制在130～150/80～90mmHg之间。2015年至 2018年间多次因“1.慢性肾小球肾炎 2.慢性肾功能不全肾衰竭期(CKD4期) 肾性贫血”在我院住院，包醛氧淀粉胶囊(5粒 3/日)、复方α-酮酸片(4片 3/日)、尿毒清等药物控制肌酐、尿素氮水平。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：体温: 36.2℃，呼吸:20次/分，脉搏:95次/分，血压:186/100mmHg，体重:60.0Kg。急性面容，表情痛苦，神志清楚，被动体位，平车入室，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心率95次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。2017-08-07我院双肾ECT：双肾血流灌注及肾小球滤过功能重度受损（双肾肾小球滤过率总值为18.99ml/min，其中左肾为8.39ml/min，右肾10.59ml/min）。2018-10-07急诊主动脉CTA口头报告示：主动脉夹层。诊治经过：入院后给予控制性降压、降心率、镇痛镇静等治疗，并于10月8日行急诊主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，术程顺利。术后为进一步监护转ICU加强治疗。转入ICU后，嘱患者保持情绪稳定，治疗上给予镇痛、控制心率、控制血压、保持大便通畅等处理。并因出现肾功能恶化、心衰，于10月9日开始床旁血液滤过加强脱水治疗。11日凌晨患者开始出现谵妄，答非所问，考虑ICU谵妄，给予镇静治疗。经治疗后，患者呼吸较前平顺，意识清醒，于2018-10-12转回心内二科继续专科治疗。患者转入后继续予降压、降心率、护肾、护心等对症治疗，患者间中仍有胸痛，但程度较入院明显减轻。建议患者家属行主动脉CTA复查了解主动脉情况，患者家属考虑患者肾功能差，拒绝行CTA检查。患者于 2018-10-16日上午10:50左右突发阿斯综合征，当时心电监护示三度房室传导阻滞，后迅速出现电械分离，血压60/30mmHg，心率58bpm，立即给予阿托品、肾上腺素、以及呼吸兴奋剂等对症治疗后，患者血压、心率仍无法测得，于11:50行心电图示一直线，宣布临床死亡。

诊断处理

诊断：1.主动脉夹层[任何部分] 2.高血压3级极高危组 3.肾炎综合征伴有弥漫性膜性肾小球肾炎 4.慢性肾衰竭(CKD 5 期) 6.呼吸心跳骤停暂予I级护理，告病危，心电监护；治疗上，予倍他乐克减慢心率；呋塞米、拖拉塞米、硝苯地平控释片、硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液、乌拉地尔注射液口服及静脉降压；瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块；吗啡+力月西镇静镇痛；注射用丹参多酚酸盐、前列地尔注射液、红花口服液改善循环，注射用磷酸肌酸钠改善微循环；包醛氧淀粉胶囊、尿毒清颗粒(无糖型)护肾；兰索拉唑肠溶片护胃等治疗。