双侧乳糜胸3个月-医联

主诉病史

主诉:双侧乳糜胸3个月。现病史:患儿自出生时发现双侧胸腔积液，于当地医院予吸氧、胸腔抽液治疗后胸腔积液减少后出院。出院后出现呼吸急促、吐奶，遂于2018-10-25至陕西省妇幼保健院就诊，行胸部超声检查提示双侧胸腔积液及肺炎，予抗感染、胸腔置抽液等治疗后胸水反复再发，胸水送检提示为乳糜液。患儿 2018-11-21至我院就诊，行胸腔穿刺引流、肠外营养等治疗，期间因肺炎、肠胃炎转至广州市妇幼儿童医院，予进食、肠外营养、促排痰等治疗，好转后为治疗乳糜胸转回至我院。现患者精神睡眠可，胃纳可，二便正常，近一个周体重增加0.3kg。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史，输血史：2018-12-03输同型血浆100ml，2018-12-06输同型红细胞悬液0.5u，无明显输血反应，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

查体： T:36.8℃,P:125次／分,R:28次／分,BP:80/40mmHg。胸廓对称，无畸形，双乳头对称，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，呼吸节律正常，轻微三凹征，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率125次/分，心律齐整，心音正常，左侧胸廓第二肋间闻及微弱收缩期杂音，未闻其他杂音及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-12-16 住院血常规:白细胞(WBC)4.32×10^9/L，血小板(PLT) 468.00×10^9/L↑，红细胞(RBC)3.40×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)103g/L↓。2018-12-16 离子7|CRP |基础体检|血糖:总蛋白(TP)77.9g/L，尿素6.65mmol/L，肌酐(CREA)57umol/L，尿酸(UA)346umol/L，钾(K)4.55mmol/L，钠(Na)137mmol/L，C-反应蛋白(CRP)0.5mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)21U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)37U/L，总钙2.72mmol/L↑，白蛋白（免疫比浊）45.9g/L，球蛋白(GLB) 32.0g/L。2018-12-16 腹部正位：升结肠积气，与2018-12-3照片比较，气体增多，小肠积气变化不明显，建议追踪复查助诊。目前患儿无特殊不适，病情平稳，精神睡眠可，进食可，二便正常，治疗无特殊，符合出院标准，患者今日要求出院，请示上级医师同意后，予以办理出院。

诊断处理

出院诊断：1.双侧乳糜胸 2.胃肠功能紊乱 3.卵圆孔未闭予心电监护、吸氧、雾化、祛痰、促进肠道功能恢复及营养、调节水电解质，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。