发作性胸闷胸痛2年，再发半月-医联

主诉病史

主诉:发作性胸闷胸痛2年，再发半月。现病史:患者于2016年12月8日中午无明显诱因下出现胸闷痛，无放射痛，无压榨样疼痛，自觉休息后可稍缓解，未予重视，未行就诊及治疗；后胸痛再发且程度剧烈，呈心前区压榨样疼痛，日常体力活动明显受限，休息后无缓解，至大石医院就诊行心电图检查示“急性心肌梗死”，予服用“波立维、阿司匹林”后送至我院，拟“急性冠脉综合征”收入我科，12月9日行急诊PCI术：左主干无狭窄，前降支近段重度狭窄95%，第一对角支中度中度狭窄，前向血流可达TIMI 3级；旋支未见明显狭窄，前向血流 TIMI 3级；右冠脉近段局限性重度狭窄约70%，中远段无狭窄，前向血流TIMI 3级。干预前降支并置入支架，12月14日再次行冠状动脉支架置入术，干预右冠脉近段病变并置入支架后，病情好转出院，出院后规律服药。又于2017年12月再发胸闷至我院，对症处理后缓解；近半月来患者无明显诱因多次出现胸闷，性质同前，为进一步诊治来我院，门诊拟诊断为“不稳定型心绞痛”收入我科，患者自发病以来，无大汗淋漓、言语不能、濒死感等，精神可、睡眠可、食欲可，二便正常，体重无改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:73次／分,R: 20次／分,BP:131/92mmHg。神清，双肺未闻及干、湿性啰音，心率73bpm，律齐，各瓣膜听诊去未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。诊治经过：入院后完善相关检查，大便常规正常，2018-12-19 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白( HbA1c)5.7%。2018-12-19 急血液常规(住院):白细胞(WBC)6.45×10^9/L，中性粒细胞比率(NE) 0.5860，血小板(PLT)250.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.22%，红细胞(RBC)5.28×10^12/L，血红蛋白(HGB)161g/L，红细胞压积(HCT)0.4620。2018-12-19 急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急心梗|急血脂4: 总蛋白(TP)73.6g/L，总胆红素(TBIL)19.3μmol/L，肌酸激酶(CK)101U/L，尿素5.51mmol/L，肌酐( CREA)90umol/L，尿酸(UA)419umol/L↑，钾(K)4.50mmol/L，甘油三脂1.14mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.77mmol/l，非结合胆红素15.3umol/L，C-反应蛋白(CRP)5.6mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 29U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)22U/L，N末端B型钠尿肽原38.3pg/ml，超敏肌钙蛋白I0.012ng/L，肌酸激酶同工酶质量1.15ng/mL。2018-12-19 术前急诊5项:梅毒螺旋体抗体0.04S/CO，人免疫缺陷病毒(1+2)抗体阴性，丙型肝炎病毒抗体0.05S/CO，人免疫缺陷病毒0.07S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原 0.00IU/mL。2018-12-19 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.96nmol/L，总甲状腺素(T4)77.26nmol/L，促甲状腺激素(TSH)20.23uIU/ml↑，游离T3(FT3)5.63pmol/L，游离甲状腺素(FT4) 14.46pmol/L。2018-12-20 尿检验项目尿常规+沉渣分析:尿潜血(BLD)阴性，白(脓)细胞(LEU)阴性，红细胞(RBC)3.50/μL。2018-12-20 胸部正、侧位：1、两侧胸膜少许增厚，左膈面升高。2、心肺未见异常。2018-12-20 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱(男)：1、脂肪肝 2、右肾囊性病变 3、前列腺钙化灶 4、胆、胰、脾、左肾、膀胱未见明显异常。2018-12-20 常规经胸超声心动图：1.升主动脉内径增宽 2.左房大，左室壁增厚，左室舒张功能稍减低。

诊断处理

出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态 2、脂肪肝 3、肾囊肿予阿司匹林抗血小板，培哚普利降压，倍他乐克控制心室率，阿托伐他汀调脂及改善循环，磷酸肌酸钠注射液营养心肌