头晕伴耳鸣、恶心3天-医联

主诉病史

主诉:头晕伴耳鸣、恶心3天。现病史:患者于2018-12-03无明显诱因出现头晕，主要表现为天旋地转感，头偏向右侧时头晕加重，静止不动及闭眼时头晕可减轻，头晕持续约10分钟左右可自行缓解，伴有右耳耳鸣及听力下降，有恶心感，无呕吐胃内容物。无畏寒、发热、腹泻、便血、头痛、心悸、胸闷，曾至我院门诊就诊，予口服药物（具体不详）治疗，症状未见好转。今患者为求进一步诊治，再次至我院门诊，门诊以“头晕查因” 收入我科，患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。 10天前有“感冒”病史，曾至我院门诊就诊，予口服药物（具体不详）治疗，目前仍咳嗽。既往曾于2015年因“反复头晕3天”于我科住院，完善头颅CTA诊断“烟雾病”，予以对症治疗后出院。既往史:平素身体较差，曾分别于2013年5月、2014年9月、2015年1月、2015年3月因“慢性胃炎、胃食管反流病”在我院消化内科治疗，予制酸、护胃、促进胃动力等治疗后好转出院。曾于2015年7月及 2018年11月因“胸闷、心悸”住我院心内科，诊断“房性早搏”，予营养心肌对症治疗后好转出院。曾于2017年7月因“子宫腺肌瘤”在我院妇科住院，予保守治疗后出院。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，10余年前有剖腹产手术史。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：心肺腹查体无明显异常。神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：未查。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测右侧听力下降，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。Dix-Hallpick试验（+），发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查：暂无。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、CRP、感染项、糖化血红蛋白等无明显异常，2018-12-06 床旁心电图(十五导联)(无线心电);： 1、窦性心律 2、短P-R间期.正常QRS图型，2018-12-07 头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确异常征象。 2018-12-07 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-12-07 颈动脉,椎动脉：双侧颈动脉、双侧椎动脉未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.烟雾病 3.房性早搏 4.反流性食管炎 5.子宫腺肌病治疗上予以氯吡格雷+阿司匹林抗血小板，银杏达莫改善循环，维生素B6营养神经，甲磺酸倍他司汀抗眩晕，雷贝拉唑护胃，氟桂利嗪改善植物神经功能，甲氧那明止咳，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症处理