头晕、恶心、耳鸣4天-医联

主诉病史

患者，女，62岁，以“头晕、恶心、耳鸣4天”为主诉入院。现病史：4天前患者无明显诱因出现头晕，头部昏昏沉沉，不敢坐起及行走，伴有恶心，双耳耳鸣，未呕吐，无头痛、耳闷、耳聋，无视物旋转、视物成双，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，做头颅核磁共振：多发脑梗塞，其中右侧基底节区属新鲜脑梗塞灶。为进一步治疗来我院就诊。以“脑梗死、高血压病”收入院。发病来神志清、精神差，饮食、睡眠、大小便正常，体重无变化。既往史：有糜烂性胃炎病史20余年，有高血压病病史14年，有脑梗死病史10年，无糖尿病病史，无心脏病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:72次/分,R:18次/分,Bp:165/75mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ-级，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不合作，双侧轮替试验笨拙，闭目难立征不合作。辅助检查：头颅核磁共振：多发脑梗塞，其中右侧基底节区属新鲜脑梗塞灶。颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成。

诊断处理

诊断：1.脑梗死诊断依据：老年女性，急性静态起病，头颅CT支持。2.高血压病2级极高危险组诊断依据：既往有高血压病史，长期服用降压药物。3. 糜烂性胃炎诊断依据：既往有糜烂性胃炎病史20余年治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，翻身叩背，防止坠积性肺炎、褥疮形成等并发症发生，防止并发症，对症治疗。