外伤后发现左侧眼睑下垂4月余-医联

主诉病史

主诉:外伤后发现左侧眼睑下垂4月余。现病史:患者于2018-07-23因饮酒后骑摩托车意外，致脑外伤、昏迷不醒，急诊前往番禺中心医院，查头颅MR见右侧硬膜外、硬膜下、颞侧脑实质出血，并右侧大脑半球肿胀。行去骨瓣减压术，术后患者仍昏迷不醒。08-15神志转清醒，并发现左侧眼睑下垂，左眼球外展位，无眼球疼痛，视物正常，诉晨起时能勉强微睁眼，但仅有数秒，闭眼时有头晕、天旋地转感，睁眼见光后加重，伴右侧肢体乏力，行走不稳，偏向右侧，记忆力较前变差；辗转多家医院就诊，具体不详，自诉近期仍有右侧手掌及脚掌有麻木感，记忆力偏差，无畏寒、发热、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、头痛、心悸、胸闷。今为进一步治疗来我院，门诊拟“脑外伤恢复期”收入我科。患者自清醒以来，精神状态良好，智能下降(表现为记忆力、理解力、行为能力下降)，食欲良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，（事故前）否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.2℃，P 101bpm，R 18bpm，BP 106／79mmHg。神清，右侧颅骨去骨瓣状态(部分额骨、颞骨及顶骨)。心肺腹未见明显异常，双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音清晰，定向力正常，远、近记忆力、判断力、理解力、计算力稍下降，MMSE：22分，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。左侧眼睑下垂，双侧瞳孔不等大、不等圆，右侧直径3mm，直、间接对光反射灵敏；左侧直径5mm，直、间接对光反射迟钝，左眼轻度外展位，上视、内视、下视受限，右眼各向活动正常。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。双侧额纹无变浅，左侧鼻唇沟稍浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，无饮水呛咳、吞咽困难，双侧咽反射均减弱，伸舌偏左，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧Babinski、Chaddock征阳性。诊治经过：入院后完善检查，三大常规、凝血项、糖化血红蛋白、心肝肾功能、电解质、CRP、 HCY、感染五项正常。2018-11-29血脂五项：甘油三脂(TG)1.81mmol/L↑。2018-11-28 心电图(十五导联)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2018-11-28 胸部正、侧位：1、两上胸膜增厚、两上肺少许纤维化灶。2、考虑右侧第6、7后肋陈旧性骨折。

诊断处理

出院诊断：1.脑外伤恢复期（右硬膜外、硬膜下及颞叶出血）2.去颅骨瓣术后 3.左侧额颞顶骨、左侧颧弓及眼眶外侧壁骨折 4.左动眼神经麻痹 5.高脂血症 6.右侧第6、7后肋陈旧性骨折治疗上，给予注射用鼠神经生长因子、甲钴胺分散片、胞磷胆碱钠胶囊、维生素B6、维生素B1片以营养修复神经，阿托伐他汀钙片降脂、盐酸多奈哌齐片改善智能、参芎葡萄糖注射液改善循环、兰索拉唑护胃等对症支持治疗，磷酸肌酸钠注射液营养心肌，配合物理治疗改善神经功能。