突发左侧肢体活动不利患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,72岁,农民【主诉】突发左侧肢体活动不利20余天。【现病史】患者缘于入院前20余天睡觉时突发左侧肢体活动不利，无头晕头痛，恶心、呕吐。于青龙县人民医院查头部CT提示：脑出血。出现恶心呕吐症状，转秦皇岛市第一医院住院治疗，行“颅内血肿清除术”，予“甘油果糖、奥拉西坦、泮托拉唑钠”等药物输液治疗，病情减轻出院。仍左侧肢体瘫痪，不能持物及独立行走，无饮水呛咳，无恶心呕吐，为行康复治疗入我科。【既往史】有“高血压”病史5年，最高血压达180/100mmHg，间断服用降压药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:94次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率94次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。神清语利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力下降。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢I期。肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需完全介助。【辅助检查】心电图：窦性心动过速，94次/分。头颅CT：右侧丘脑血肿（吸收期），双侧侧脑室枕角积血。右侧额颞顶叶等低混杂密度，脑桥、左侧丘脑、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质疏松，脑萎缩。右额颞顶骨术后改变。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出并后突出，腰椎退行性病变。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫2.脑梗死3.高血压病3级（很高危）4.腰椎间盘突出症【鉴别诊断】脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，表现为头痛、头晕，恶心呕吐，肢体活动障碍，严重者可以出现意识障碍，头颅CT检查可见低密度梗塞灶。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，硝苯地平缓释片口服以降压。康复治疗予中频治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，运动疗法促进运动功能恢复，配合针灸治疗。