血肿腔隙性脑梗塞-医联

主诉病史

【一般资料】男性,70岁【主诉】头部外伤5小时【现病史】患者于入院当天早5时许，因家务劳动从扶梯上跌倒，当时臀部及头部着地，感头部剧痛，并伴有短时间意识模糊，伴恶心、无呕吐，无大小便失禁，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后被其家人扶坐病情无缓解，遂转我院就诊，我科以“头部外伤并头皮下血肿”收住入院。病程中，患者精神差、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。【既往史】有“腔隙性脑梗塞”病史两年余，无“高血压”及糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:128/85/mmhg。神志清楚，精神欠佳，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，乳头区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心率85次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。专科检查：左头颞顶见鸡蛋大小头皮下血肿伴压痛，瞳孔等大，对光正常，胸廓无压痛，腹平坦，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，骨盆无压痛，四肢功能活动正常，双足巴宾斯基征阴性。【辅助检查】电解质二号:钙2.63mmol/L↑;尿沉渣定量:PRO蛋白质+2↑;心肌酶谱一号:心肌钙蛋白Ⅰ0.114ng/ml↑,羟丁酸脱氢酶219.0U/L↑;血糖一号:葡萄糖7.02mmol/L↑;血细胞分析(三分类):红细胞分布宽度-CV14.50%↑,红细胞平均血红蛋白浓度306.20g/L↓。

诊断处理

【初步诊断】头部外伤伴头皮下血肿腔隙性脑梗塞【鉴别诊断】脑外伤鉴别于脑实质外伤并出血，后者病情紧急，临床表现头痛，呕心，呕吐双侧瞳孔变化，四肢肌力可发生改变。【诊治经过】 1、完善相关辅检，进一步明确诊断。2、暂行抗感染、护胃及对症治疗。3、观察病情变化及时调整治疗方案。

随访讨论

【分析总结】住院后给予消炎、止血及对症治疗，患者病情恢复可。现患者恢复可，头部创面愈合可，无红肿及溃疡等，敷料干燥，复查未见颅内外伤性改变，今日患者及其家属要求出院，告知存在的风险及注意事项后办理出院手续。